הפריה חוץ-גופית - תשנ"ה (1995)

ד"ר אייבי לוין וד"ר ענת ספרן

- ה מ ש ך -



ח. שיטות מיקרומניפולציה לשיפור כושר ההפריה של הזרע
1. חירור המעטפת (Zona Drilling)
הביצית המיועדת לטפול מוכנסת לתוך טיפת נוזל מצע הגידול המכוסה בשמן פרפין למניעת אידוי הנוזל ושינויי טמפרטורה וחומציות במהלך הטפול. פיפטת אחיזה שקוטרה החיצוני 150 מיקרון וקוטרה הפנימי 20 מיקרון מופעלת ע"י לחץ שלילי ומקבעת את הביצית. באמצעות מיקרופיפטה שקוטרה כ- 10 מיקרון מוזרם חומר שביכולתו להמיס חור במעטפת השקופה כמו נוזל מצע חומצי או האנזים טריפסין.

לאחר בצוע החירור במעטפת מוכנסות הביציות שטופלו לצלחת ובה זרע בריכוז של 10 - 5 מליון תאי זרע למ"ל. החרור הכימי הוכח כפוגע בכושר ההפריה של ביציות שטופלו בדרך זו, כפי הנראה ע"י פגיעה בכישור החלוקה, והשיטה לפיכך אינה נפוצה. בשיטה אחרת נעזרים בקרן לייזר קרה לביצוע חירור מעטפת הביצית. גם שיטה זו אינה מיושמת כמעט כיום.

2. פתיחה מכנית של המעטפת - PZD (Partial Zona Dissection)
בשיטה זו מבוצע קרע מכני במעטפת השקופה או ע"י שימוש במחט זכוכית מיקרוסקופית או ע"י שפשוף המעטפת על פיפטת אחיזה. לאחר בצוע הקרע במעטפת מוכנסות הביציות שטופלו לצלחת ובה זרע בריכוז של 10-5 מליון תאי זרע למ"ל. ריכוז הזרע הנדרש להפריית הביצית בשיטה זו ובקודמתה הינו גבוה, ודומה לנתוני הזרע הנדרשים להפריה רגילה. הזרע נדרש גם לכושר תנועה סביר וגם ליכולת לעבור איחוי עם ממברנת הביצית להפרותה. לפיכך ההפריה הינה קשה להשגה במקרים של עקרות שמקורה בזרע פגום.

3. הזרקת זרע מתחת למעטפת - SUZI (Sub-Zonal Insemination)
תהליך ההזרקה מתבצע בתוך מצע גידול (HTF) המכיל M 0.1 סוכרוז. בנוכחות סוכרוז מאבדת הביצית מים בשל שינוי אוסמוטי במצע. היא מתכווצת מעט והחלל בינה למעטפת השקופה
(Periviteline space) גדל. הביצית מוחזקת ע"י פיפטת אחיזה ומספר תאי זרע (עד 10) נשאבים לפיפטת הזרקה שקוטרה החיצוני 8-7 מיקרון וקוטרה הפנימי 7-5 מיקרון ומוזרקים אל מתחת למעטפת השקופה. יש יתרון בהזרקת מעל 5 זרעונים, כיון שבמקרים אלו הוכח כי אחוז ההפריה עלה.
החסרון הוא בכך שגם קיצור ההפריה הפוליספרמית עלה במקביל. ליישום שיטה זו נדרשים רק תאי זרע בודדים בתנועה, והיא הוכחה כיעילה למקרים שבהם ריכוז הזרע בדגימה נמוך מ- 5 מליון תאי זרע למ"ל, בנוסף לבעיות של צורניות ותנועה.

הכנת הזרע להזרקה נעשית בדרך כלל בשיטת מיני-פרקול שתוארה לעיל. לאחר הטפול בזרע חשוב להשהותו באינקובטור למשך כשעה לפני הזרקתו לשם השגת תנאי טמפרטורה וחומציות אופטימליים. תהליך ההזרקה מבוצע בתמיסת סוכרוז ויש להרחיקו באופן הדרגתי למניעת שוק אוסמוטי לביצית. לכן, הביצית תועבר לאחר ההזרקה לתמיסת מצע גידול המכילה M 0.05 סוכרוז, למשך 3 דקות. בשלב הבא תודגר הביצית 3 דקות במצע גידול המכיל M 0.025סוכרוז ורק אח"כ תועבר למצע גידול ללא סוכרוז ותוכנס לאינקובטור עד לבחינת תוצאות ההפריה למחרת.

4. הזרקה לציטופלסמה - ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection)
בשיטה זו נשאב תא זרע בודד לתוך פיפטת זכוכית דקה ומוזרק בנפח מינימלי של נוזל ישירות אל תוך ציטופלסמת הביצית. הכנת הזרע להזרקה נעשית בדרך כלל בשיטת מיני-פרקול שתוארה, והכנת הביציות דורשת רק ניקוי משכבות התאים שסביבן ואינה דורשת כיווץ הביצית ע"י סוכרוז כפי שתואר לגבי שיטת SUZI.

ליישום שיטה זו נדרשת למעשה השגת תא זרע בודד בלבד, וניתן אף להזריק תא זרע חי שאינו בתנועה. למרות ששיטה זו חדשה יחסית אחוזי ההפריה בה גבוהים, ושיעורי ההריון מקבילים לאלו המתקבלים במקרי הפריה חוץ-גופית שבהם נתוני הזרע הינם תקינים.


מאות רבות של תינוקות נורמליים נולדו כתוצאה משימוש בשיטות המיקרומניפולציה להזרקת זרע, וצפוי כי שיפור הטכניקות הקיימות וניסיון רב ביישומן יביא להצלחת הטיפול, לקבוצה גדולה יותר של מטופלים שהיו עד לפני זמן לא רב חסרי תקווה.


ט. טיפולי מיקרומניפולציה בעוברים
1. פתיחת פתח במעטפת השקופה להחשת תהליך ההנצה
באופן טבעי מתרחש תהליך חריגת העובר מן המעטפת השקופה (Hatching) כאשר העובר בשלב הבלסטוציסט השלים את נדידתו מן החצוצרה אל הרחם והוא מתכונן לתהליך ההשרשה ברירית הרחם. שיטת ההנצה המושרית (Hatching Assisted) פותחה בכדי לסייע לעוברים המתקשים להנץ מן המעטפת השקופה וזאת ע"י פתיחה מכנית, כימית או בלייזר של מעטפת העובר בשלב של 8-4 תאים.

במחקרים שבוצעו נמצא כי הבדלים בשיעור ההשרשה לאחר ההפריה החוץ-גופית היו קשורים להתעבות המעטפת השקופה והתקבלו בנשים מעל גיל 38, שרמת ההורמון FSH שבגופן גבוהה (mIU/mL 15 >), נראה כי קיים קשר בין מדדים אלו לבין מבנה המעטפת השקופה המעכב את תהליך ההנצה. לא נמצא יתרון לפתיחת המעטפת כאשר הייתה דקה ובעוברים בדירוג מורפולוגי גבוה. מומלץ לפיכך ליישם שיטה זו לגבי נשים שעבורן התקבלו עוברים תקינים ולא התקבלה השרשה, ולבצעה בעוברים בדירוג בינוני ומטה שעובי המעטפת שלהם עולה על 15 מיקרון.

2. דגימת תאים לאבחון גנטי
תחום הצובר תנופה בעולם וגם אצלנו הוא אבחון טרום-השרשתי של מחלות גנטיות בעובר. לצורך אבחון העובר נלקחים ממנו, בהיותו בשלב התפתחות של 8 תאים לערך, תא אחד או שניים ובהם מבוצעות בדיקות האבחון של מחלות תורשתיות. הטכניקה כוללת פחיתת חלון במעטפת העובר באופן מכני או ע"י תמיסה חומצית כ-72 שעות לאחר שאיבת הביציות, הוצאת תא או שניים וביצוע האבחון תוך מספר שעות, כאשר עוד באותו יום ניתן להחזיר את העובר לרחם במידה ונמצא בריא. כמובן שאין הליך זה מהווה תחליף לבדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר או דם עוברי, בעיקר עקב הצורך בהחלת כל תהליך ההפריה החוץ-גופית להשגת העוברים, אך במקרים מסוימים יוכל הליך זה לתת מענה לשאלת האבחון, בעיקר במשפחות בהן קיים סיכון לעובר פגוע גנטית, ושהשגת ההריון מלכתחילה דורשת הפריה חוץ-גופית, ואז לא יזדקקו לאבחון במהלך ההריון.


י. החזרת עוברים
1. עיתוי ושיטות החזרה לרחם
לאחר ההפריה והתפתחות העוברים במעבדה הם מוחזרים לרחם. שלב החזרת העוברים הינו שלב קריטי בתהליך ההפריה החוץ-גופית, ובשתיים מתוך שלוש החזרות אל הרחם לא מתרחשת השרשת עוברים. בהתחשב במספר העוברים המוחזרים (4-3), שיעור השרשתו של עובר יחיד קטנה מ-10%. השרשתו של עובר ברחם מושפעת מאיכותו ומהכנת רירית הרחם. השלב העוברי האופטימלי להחזרה אינו מוסכם, וקיימים דיווחים על הריונות שהתקבלו מהחזרת עוברים בשלב קדם-גרעינים ועד לעובר בשלב בלסטוציסט. החזרת עובר בשלב מוקדם מקצרת את חשיפתו לתנאים בלתי אופטימליים, אך החזרה מאוחרת מאפשרת התאמה טובה יותר לשלב בו מגיע העובר אל הרחם במהלך הפריה טבעית (6-4 ימים לאחר ההפריה).

עם זאת, במספר מחקרים לא ניתן היה להראות שפור בשיעורי ההריון כאשר הוחזרו עוברים כעבור 72 שעות לעומת ההחזרה המקובלת כעבור 48 שעות. גם החדרה מדורגת של עוברים, 2 עוברים לאחר 48 שעות ו2-עוברים נוספים 24 שעות מאוחר יותר, לא שיפרה באופן משמעותי את שיעורי ההריון. שיפור משמעותי בשיעור ההריונות הושג רק כאשר בהחזרה המדורגת, 2 העוברים של ההחזרה השניה הוקפאו ביום ההחזרה הראשונה וכן נשמרו בדרגת ההתפחתות המקורית, בעוד רירית הרחם המשיכה להתפתח וכעבור 48 שעות (96 שעות מהשאיבה) הוחזרו לרחם. אך שיטה זו קשה ליישום מאחר ודורשת השקעת משאבים רבים בהקפאת והפשרת העוברים סביב ההחדרה.

לפיכך מקובלת כיום החזרת עד 4 עוברים 72-48 שעות לאחר שאיבת הביציות אל חלל הרחם דרך צוואר הרחם. מספר העוברים המוחזרים הוא אחד הגורמים החשובים בהצלחת הטיפול. החשיבות מתחילה מכך, שאם התגובה השחלתית טובה יתפתחו הרבה דקיקים שיניבו הרבה ביציות וחלקן לפחות יופרה. בנוכחות מספר עוברים ניתן לברור את הטובים יותר להחזרה ולאלו יש פוטנציאל יצירת הריון גבוה יותר. אם נחזיר מספר גדול יותר (עד 4) של עוברים באיכות גבוהה, יגדל הסיכוי להריון מהממוצע שלנו של 28%-26% ויגיע ל- 40%-35%.

לפני ההחזרה מועברים העוברים מנוזל המצע בו שהו באינקובטור לתמיסה מועשרת בנסיוב האישה ונטענים לתוך צינורית טפלון דקה עם טיפה מתמיסת המצע. לקראת החדרת העוברים המטופלת מתבקשת לשתות מספר כוסות שתייה כדי למלא את שלפוחית השתן. המילוי מיישר את הרחם (רוב הרחמים ממוקמים באגן בכפיפה קדמית) ומאפשר החדרה קלה יותר ולא טראומטית של הצינורית, ואף הראינו שפור בשיעור ההריונות בשיטה זו. מילוי השלפוחית אף מאפשר להיעזר באולטרה-סאונד בטני במקרי קושי בהחזרה עקב היצרות או עקמומיות בתעלת צוואר הרחם. גורמים רבים עשויים להשפיע על השרשת העובר ברחם. ביניהם כמובן איכות העובר והתאמתה של רירית הרחם לקליטתו.

אך גם טכניקת ההחזרה, החדרת חיידקים דרך תעלת הצוואר בתהליך ההחזרה עלולה להפריעה בקליטה. טראומה לריריות במהלך ההחזרה עם שחרור הורמון מקומי - פרוסטגלנדין, עלולה לגרום להתכווצויות הרחם ופליטת העובר אל מחוץ לחלל הרחם, אל הנרתיק או החצוצרות. גם כמות נוזל גדולה מדי בצינורית ההחזרה עלולה לגרום לשטיפת העובר אל מחוץ לחלל הרחם. כדי להתגבר על בעיות אלה נוסו בעבר מספר שיטות כירורגיות של הזרקת עוברים לרירית הרחם, ביניהן גישה דרך שלפוחית השתן ודופן הרחם או דרך הנרתיק ודופן הרחם, אך ללא הצלחה יתרה.

בשיטה חדשה שנוסתה לאחרונה הוחדרו העוברים לעובי הרירית דרך תעלת הצוואר. כדי למנוע שטיפת העובר החוצה בעקבות החזרה לחלל הרחם, אנו משתמשים בטיפת נוזל של 15-10 מיקרוליטר, וכדי למנוע החזרה טראומטית אנו מחזירים עוברים רק לאחר יישור הרחם באופן פאסיבי ע"י השלפוחית המלאה, ונעזרים באולטרה-סאונד למיקום ההחזרה כדי לא לחדור קרוב מידי לפתחי החצוצרות.

כדי להגביר את סיכויי התאמתה של רירית הרחם לקליטת העובר אנו משתדלים להחזיר עוברים לרחם רק כאשר עובי רירית הרחם מפותח (9 מ"מ או יותר). במקרים בהם הרירית אינה עבה דיה, נשקול הקפאת העוברים והחדרתם לרחם במועד אחר לאחר הכנה מתאימה של הרירית.

במסגרת המאמצים לשפר את תוצאות ההפריה החוץ-גופית היו ניסיונות להשתמש בדבק ביולוגי העוטף את העוברים המוחזרים ואמור למנוע פליטתם מהרחם, אך גם חידוש זה לא הביא שיפור בשיעור ההריונות.

2. תמיכה הורמונלית לאחר החזרת העוברים
לאחר החזרת העוברים המטופלת נשארת במנוחה במיטה כשעה ואח"כ נוסעת לביתה עם המלצה לפעילות גופנית מופחתת למשך שבועיים-שלושה במסגרת עבודתה. אין המלצה לשכיבה במיטה כיון שאין הוכחה להשפעתה על סכויי ההריון ומאד מעיקה על חלק מהנשים. עם זאת יש בהחלט צורך, בייחוד במחזורי הפריה חוץ-גופית שטופלו בתואמי-GnRH,, כתמיכה הורמונלית במהלך התקופה שלאחר ההחזרה עד לקבלת תוצאות בדיקת ההריון. התמיכה ניתנת כטיפול מונע למצב של אי-ספיקת הגופיפים הצהובים בשחלות, שתפקידם לייצר אסטרוגנים ופרוגסטרון לתמיכה ברירית הרחם. קיימות הוכחות שמחזורים שטופלו בתואמי-GnRH נוטים יותר למצב של אי-ספיקת הגופיפים הצהובים בשל העדר התמיכה של ההורמון LH שהפרשתו מדוכאת במחזורים אלה.

קיימים פרוטוקולים רבים לתמיכה הורמונלית, ואין חשיבות רבה לסוג הטיפול ובלבד שתישמר רמה הורמונלית תקינה שתבטיח את התפתחותה התקינה של רירית הרחם והתאמתה לקליטת הריון.

הפרוטוקולים הנפוצים כוללים:
-תכשירי פרוגסטרון בטבליות נרתיקיות
(בית מרקחת דיזנגוף) הניתנות במינון של 200-50 מ"ג ליום,
-או בזריקות (גסטון) הניתנות במינון של 100-50 מ"ג ליום.
-קיימים גם תכשירים בכדורים לשימוש דרך הפה (Micronized Progesterone, ביפסטון).

סוג אחר של תמיכה הוא ע"י זריקות כוריגון או פרגניל המכילים גונדוטרופין שלייתי בעל פעילות דמויית LH, ופעולתו היא דרך הגופיפים הצהובים אותם הוא מגרה לייצור אסטרוגנים ופרוגסטרון. ניתן במינון של 5000-2500 יחידות כל 5-4 ימים.

לא נמצא יתרון לפרוטוקול זה על פני השימוש בפרוגסטרון. במקרים מסוימים ניתן גם לשלב את שניהם. אין לתת כוריגון בנוכחות סימני גירוי יתר שחלתי עקב יכולתו להחמיר את הבעיה.


3. החזרה לחצוצרות
ב- 1984 הוצגה שיטה להחזרה של ביציות וזרע לחצוצרות באמצעות לפרוסקופיה שנקראה GIFT (Gemete Intra Fallopian Transfer) הרעיון מאחוריה הוא לאפשר לביציות ולעוברים להיפגש במקום המפגש הטבעי ובכך נשיג תנאי גידול טובים יותר מאלו שהמעבדה יכולה לספק באינקובטור וכתוצאה מכך איכות העוברים תהיה טובה יותר. בנוסף, העוברים מגיעים לרחם במועד הטבעי ולכן יהיו מוכנים להשרשה יותר מאשר העוברים בני היומיים שאנו מחדירים לרחם בהפריה חוץ-גופית רגילה. גישה זו הוכיחה את יעילותה, ואמנם שיעור ההריונות אחרי GIFT בלפרוסקופיה עולה במעט על זה שבהפריה רגילה (כ- 35%).

מגבלות השיטה הן בכך שניתן ליישמה רק במקרים בהם החצוצרות תקינות, ולא ניתן ליישמה בכל המקרים של עקרות מכנית מחשש להריון חצוצרתי. כמו כן, אין כל מידע אם הייתה הפריה ותקינותה פרט לאותם מקרים שהרו, אם כי ניתן ללמוד על שיעור ההפריה בעקיפין משיעור ההפריה של הביציות העודפות אשר לא הוחזרו לחצוצרה ועברו הפריה חוץ-גופית. כדי לוודא הפריה לפני ההחזרה הוכנס שינוי בשיטה, ובגרסתה החדשה הביציות מופרות במעבדה, עוברות אינקובציה עד למחרת, תקינות ההפריה נבדקת (לוודא הפריה ע"י זרעון אחד בלבד) והביצית המופרית בשלב של שני קדם-גרעינים (זיגוטה) מוחזרת לחצוצרה - ZIFT (Zigote Intra Fallopian Transfer) יממה אחרי השאיבה. לשיטה זו יש יתרון במקרים עם בעיית פוריות הגבר בהם שיעור ההפריות נמוך, וכך ניתן להחזיר לחצוצרה רק ביציות שהופרו.

שיטה נוספת שיתרונה לא הוכח היא החזרת עוברים (48 שעות אחרי השאיבה) לחצוצרה - TET (Tubal Embryo transfer) מגבלה נוספת של שיטות ההחזרה המקוריות לחצוצרות הייתה הצורך לבצע לפרוסקופיה ע"מ להגיע לחצוצרות בהיות פתחה של החצוצרה מצד הרחם צר מאד. על מגבלה זו התגברנו בעזרת פיתוח של קטטר ארוך ודק במיוחד המאפשר החזרת הביציות לחצוצרה דרך הרחם. פעולה זו פשוטה ביותר, אינה כואבת ולכן אין צורך בהרדמה. מילוי שלפוחית השתן עוזר לישר את הרחם ומקל על הנחיית הפעולה בעזרת האולטרה-סאונד. כך ניתן לעקוב אחר הקטטר במעברו בחלל הרחם והחדרתו לפתח החצוצרה ולצפות בזרימת נוזל המצע עם הביציות לתוך החצוצרה.

במטרה להרחיב את חלון ההשרשה אנו משלבים שתי גישות להחזרה באותו מחזור טיפול ומבצעים GIFT במועד שאיבת הביציות או ZIFT למחרת בשלוב עם החזרת עוברים יומיים לאחר השאיבה, דבר שהביא להשגת הריונות במספר מקרים עם כישלונות חוזרים בעבר.


4. הכנת הרחם לתרומת ביציות
ההכנה מתבססת על בנית רירית הרחם ע"י אסטרדיול ופרוגסטרון הניתנים למטופלת באופן מחזורי בהעדר פעילות שחלתית עצמית ברוב הנתרמות. מאחר ומועד התרומה אינו ידוע מראש אנו בונים "חלון" של כשבועיים שבמהלכם ניתן לקבל את תרומת הביציות. בנית החלון מתבססת על מחקרים קודמים שהראו כי אחרי 7 ימים של תמיכה אסטרוגנית מגיעה
רירית הרחם ליכולת להגיב לטיפול בפרוגסטרון ולעבור הבשלה מתאימה לקראת קליטת העובר. פוטנציאל זה של הרירית נשמר כשבועיים שבמהלכם ניתן להתחיל טיפול בפרוגסטרון עם קבלת התרומה. במקביל הביציות שנתרמו מופרות בזרע בעלה של הנתרמת ומוחזרות לרחם כעבור 72-48 שעות מקבלת התרומה.

ההחזרה נעשית באותה שיטה שתוארה לעיל. ניתן גם לקבל תרומת ביציות עבור אישה שרירית רחמה אינה מוכנה עדיין להחזרה. במקרה כזה הביציות מופרות ע"י זרע בעלה והעוברים הנוצרים מההפריה מוקפאים ויופשרו במועד המתאים. שיעור ההריונות בתרומת ביציות דומה לממוצע ההתוויות האחרות להפריה חוץ-גופית.


יא. הקפאת עוברים וביציות
השראת הביוץ באמצעות גונדוטרופינים הגורמת להתפתחות זקיקים רבים בשחלות מהם נשאבות ביציות רבות, והשיפור בשיטות ההפריה וגידול העוברים הביאו לכך שבמחזורים רבים עומדים לרשותנו עודפי עוברים. עקב הסיכון המוגבר להריונות מרובי עוברים, בייחוד הריונות של רביעיה ומעלה הכרוכים בסיכונים מוגברים גם לעוברים וגם לאם, מוגבל מספר העוברים המוחזרים לרחם לשניים עד ארבעה עוברים. את עודפי העוברים ניתן לשמור בהקפאה עמוקה (C -1960) לזמן רב ולהחזירם לרחם האישה במחזור אחר.

סיבות נוספות להקפאה כוללות חשש מגירוי יתר שחלתי קשה בו הריון יכול להחמיר את הבעיה, התפתחות רירית רחם לא מספקת, הכנת מלאי עוברים להחזרה במועד אחר לפני כריתת השחלות, כימותראפיה או הקרנות עקב גידול, תרומת ביציות והפריתן בזרע הבעל במועד לא מתאים להחזרתן לרחם מבחינת הכנת רירית הרחם או מחלה פתאומית של האישה.

ישנם גם מצבים בהם נדרשת הקפאת ביציות:
1) לשמירת ביציות במקרים שיש חשש לאבדן היכולת ליצר ביציות בשחלות כמו לפני הקרנה, כימותראפיה, ניתוח לכריתת השחלות.
2) לשמירת ביציות הנתרמות עבור נשים ללא פעילות שחלתית.
3) לסינכרוניזציה בין התורמת והנתרמת במקרי תרומת ביציות.
4) כגיבוי לטכניקת GIFT (החזרת ביציות לחצוצרה).
5) במקרים בהם בוצעה שאיבת ביציות להפריה חוץ-גופית אך זרע הבעל באיכות שאינה מאפשרת הפריה או שאינו מצליח לתת זרע. הקפאת ביציות אינה מוצלחת כמו הקפאת עוברים ושיעור הביציות השורדות את תהליך ההקפאה נמוך יותר.

קיים מכשול ביופיסיקלי שיש להתגבר עליו כדי למנוע פגיעה בעוברים במהלך הקפאתם והפשרתם. היווצרות קרח בתוך התאים במהלך הורדת הטמפרטורה עלולה לגרום לשבירת ממברנות התאים ובכך לנזק בלתי הפיך לשלמות התאים. במהלך הורדת הטמפרטורה מופיעים בשלב ראשון גבישי קרח במצע בו שרויים העוברים. עליית ריכוז המומסים במצע כתוצאה מקפיאת המים גורמת ליציאת מים מן התאים (דהידרציה). הופעת גבישי קרח בתוך התאים תחל בטמפרטורה נמוכה יותר, ואם קצב הורדת הטמפרטורה איטי, יאבדו התאים אחוז ניכר מנפח המים ובכך תמנע הופעת גבישי קרח בתוכם.

הורדה איטית של הטמפרטורה מבוצעת באמצעות מכשיר הקפאה ממוחשב שביכולתו לווסת את הורדת הטמפרטורה בקצב שיקבע מראש. בקביעת הקצב יילקחו בחשבון נתונים כמו סוג התא להקפאה, גודלו ותכונות תדירות הממברנה וזאת כדי להשיג את מירב איבוד המים מן התאים לפני שיחל להיווצר קרח תוך-תאי. כדי להגן על התאים במהלך תהליך ההקפאה מוספים לתמיסת ההקפאה חומרים מגיני קפיאה (Cryoprotectants). חומרים אלה גורמים להורדת טמפרטורת הקיפאון בתאים ומאפשרים סילוק מים מירבי לפני תחילת הקיפאון. עם זאת, החומרים המגינים הינם גם רעילים לתאים ולפיכך יש להרחיקם במהלך תהליך ההפשרה.

בעת ההפשרה עלולים גבישי קרח מעטים ששרדו בתא בעת הקפאתו לגרום להרס. הפשרה מהירה מפחיתה סיכון זה. בנוסף, כדי למנוע שוק אוסמוטי בעת חדירת מים מהירה אל התאים נחשף העובר בעת הפשרתו למצע נוזלי המכיל ריכוזים יורדים של החומר מגן הקפיאה. כמו כן מוסף סוכרוז להשגת שווי משקל אוסמוטי במהלך ההפשרה וההקפאה.

1. שיטות הקפאה והפשרה
א) הקפאה איטית והפשרה מהירה עם Propanediol (PROH 1,2)
בשיטה זו המיושמת במעבדתנו נעשה שימוש בתרכובת של1,2 Propanediol ( (PROH בריכוז 1.5M בנוכחות M 0.1 סוכרוז. לצורך ההקפאה נדרשות שתי תמיסות, האחת המכילה PROH M. 1.5 בתוך תמיסת כופר פוספט (PBS) המכילה 20% נסיוב אדם ו- 0.4% אלבומין. התמיסה השגיה זהה לראשונה אך מכילה בנוסף M 0.1 סוכרוז. העוברים מועברים לצלחת פטרי ובה תמיסת החומר המגן M PROH 1.5 ושוהים בה 15 דקות בטמפרטורת החדר. בשלב זה מועברים העוברים למבחנת ההקפאה המכילה 0.25 מיליליטר של חומר המגן (M 1.5) בנוכחות סוכרוז (M 0.1). המבחנה מועברת למכשיר ההקפאה המקרר מטמפרטורת החדר עד C -80בקצב של C20 לדקה.

הקיפאון בתמיסה בה שוהים העוברים מושרה ע"י נגיעה במלקחיים מקוררים במבחנת ההקפאה משני צידיה (Seeding). משלב זה מקוררת המערכת בקצב איטי של C0.30 לדקה עד -C300. בסיומו של תהליך זה מועברת מבחנת ההקפאה לאחסון במכלים המכילים חנקן נוזלי בטמפ' של-1960C שיטת הקפאה זו נמצאה מתאימה ביותר לעוברים בני 4-2 תאים.

הפשרת העוברים שהוקפאו בחומר המגן PROH הינה מהירה. המבחנה המכילה את העוברים מוחזקת לאחר הוצאתה ממיכל החנקן הנוזלי בטמפרטורת החדר למשך דקה אחת. אחר-כך מושרית המבחנה למשך דקה וחצי באמבט מים של C 300 עד להפשרה מלאה של הנוזל במבחנה וזה מועבר לסדרת תמיסות המכילות ריכוזים יורדים של חומר המגן PROH; : 0.0 M, 0.5 M, 01 M., 1.5M בנוגחות M 0.2 סוכרוז בכל תמיסה. ההדגרה הינה של 5 דקות בכל תמיסה ולאחר-מכן נשטפים העוברים 3 פעמים בתמיסת בופר פוספט (PBS) ללא חומר מגן, והם מוכנים להחזרה אל הרחם. שיעורי ההריון המתקבלים הם 12% - 17%.

ב) הקפאה והפשרה איטית עם- Sulfoxide) Dimethyl)( (DMSO
העוברים שוהים בתמיסה המכילה DMSO, בריכוז של M 0.75, מטמפרטורת החדר למשך 10 דקות. העוברים מועברים למבחנת הקפאה מיוחדת המוכנסת למכשיר ההקפאה. בשלב זה יחל תהליך הקירור בקצב שלC 20 לדקה עדC 06-.תהליך ה-Seeding מושרה כמתואר קודם. משלב זה מקוררים העוברים בקצב של C0.30 לדקה עד C 300-. מכאן מועברת המבחנה המכילה את העוברים למיכל של חנקן נוזלי (C 1960-). הקפאת עוברים תוך שימוש ב- DMSOנמצאה מתאימה יותר לעוברים בני 8-4 תאים. שיטת ההפשרה שנמצאה מתאימה לתהליך הקפאה זה הינה איטית ובה מועלית הטמפרטורה בקצב של C80 לדקה עד C200 בקרוב.

ג) שיטת הקפאה על-מהירה - Freezing Ultrarapid
שיטה זו הינה מהירה וזולה משתי השיטות שתוארו ואינה מצריכה ציוד מעבדתי מורכב להקפאה. העוברים מוכנסים למצע גידול המכיל M 3.5 DMSO ו-M 0.25 סוכרוז. הנוזל מועבר לקשיות הקפאה המוכנסות ישירות לחנקן נוזלי. ההפשרה מבוצעת ע"י השריית הקשיות באמבט של C370 למשך 40 שניות, הרחקת חומר המגן נעשית ע"י הדגרת העוברים במצע המכילM 1.0 סוכרוז למשך 10 דקות ואח"כ במצע ללא סוכרוז למשך 10 דקות נוספות.

2. הערכת תוצאות ההקפאה/הפשרה
עוברים נחשבים ראויים להחזרה לרחם אם בתום תהליך ההקפאה וההפשרה מספר התאים התקינים עולה על מחצית מספר התאים שהכיל העובר לפני הקפאתו. לא הוגדר השלב העוברי המתאים ביותר להקפאה והריונות דווחו מהחדרת עוברים שהוקפאו החל משלב הקדם-גרעינים ועד לשלב של 8 תאים ויותר. ניתן באופן שתואר לגבי עוברים להקפיא גם ביציות בלתי מופרות. אך כמו שנאמר לעיל, הניסיון להקפיא ביציות בלתי מופרות אינו מוצלח כמו הקפאת עוברים ונמצאה השפעה מזיקה על כושר החלוקה של הביציות, על חיותן ועל כושר הפרייתן בשל נזק למעטפת השקופה ולכישור החלוקה. יישום הקפאת ביציות לפיכך אינו נפוץ עדיין.

3. החזרת מוקפאים
ההכנה להחזרת מוקפאים יכולה התבסס על מחזור הביוץ הטבעי, על השראת ביוץ או על מחזור מלאכותי. במחזור הטבעי או במחזור בו ניתנות תרופות לגרימת ביוץ כמו קלומיפן או פרגונל, נקבע מועד הביוץ לפי הקריטריונים של התפתחות הזקיק המוביל ופקיעתו, ובמקביל עלית רמת האסטרוגנים, עלית רמתLH לקראת הביוץ (או מתן כוריגון) ועלית רמת הפרוגסטרון בעקבות הביוץ. לאחר אבחון הביוץ נקבע מועד להפשרת העוברים המוקפאים והחזרתם כך שגילם בעת ההחזרה יחפוף את לוח הזמנים של מחזור הקפאתם.

שיטת ההחזרה זהה לשיטת החדרת העוברים שתוארה לעיל. ההחזרה במחזור מלאכותי מיועדת בעיקר לנשים ללא ביוץ סדיר ומתבססת על בניה של רירית הרחם באופן מחזורי עם אסטרוגנים בתחילה ובהמשך אסטרוגנים ופרוגסטרון כחיקוי לפעילות ההורמונלית של השחלות במחזור הביוץ. הפשרת העוברים והחזרתם לרחם מתוכננת ליום השלישי מתחילת התמיכה בפרוגסטרון. לשיטה זו יתרון לוגיסטי בכך שניתן להאריך או לקצר את חלקו הראשון של מחזור הטיפול, השלב האסטרוגני, ולמנוע צורך בהחזרה בשבת או חג.


יב. הריון
הריון ניתן לאבחון בחלק מהמקרים אחרי תריסר ימים, אך הבדיקה עלולה להיות שלילית עד 17 יום אחרי ההחזרה גם בנוכחות הריון מתפתח. לכן כדי למנוע מתח מיותר והפסקת טיפול תומך לפני הזמן עם אבדן ההריון אנו ממליצים להמשיך את הטיפול התומך 20 יום ורק אז לבצע תבחין הריון. כאשר תשובת תבחין ההריון שלילית המטופלת מפסיקה את הטיפול התומך ותקבל וסת כעבור ימים ספורים. כאשר התשובה חיובית (B-hCG מעל 10 יחידות למ"ל) נמשיך את הטיפול התומך בגופיפים הצהובים עקב הסיכון המוגבר להפלה (30%-20%). התמיכה תמשך כל השליש הראשון של ההריון עד להשלמת התמיכה ההורמונלית ע"י השליה.

לאחר תרומת ביציות תימשך התמיכה בד"כ זמן רב יותר עקב העדר פעילות שחלתית, ועשויה להמשך עד כדי מחצית ההריון. את שק ההריון ניתן לראות באולטרה-סאונד החל מ- 20 יום אחרי ההחזרה, כך שבמועד בדיקת ההריון הראשונה אנו יכולים במקרים רבים כבר להוכיח נוכחות ההריון ברחם. הוכחה זו חשובה ביותר עקב שכיחות מוגברת של הריונות מחוץ לרחם (בעיקר בחצוצרה) בהריונות אחרי הפריה חוץ-גופית, ויש המדווחים על שיעור גבוה עד כדי 5% מההריונות.

אבחנת הריון מחוץ לרחם נעשית באופן ישיר ע"י הדגמת שק ההריון
עם העובר במיקום כלשהו מחוץ לחלל הרחם (מיקומים אפשריים כוללים את החצוצרות, השחלות, צוואר הרחם. ואברי חלל הבטן), או בעקיפין ע"י מדידת רמה הורמונלית גבוהה B-hCG) מ מעל 2000-1000 יח') ללא נוכחות שק הריון ברחם. במקרים נדירים (200: 1) ניתן למצוא נוכחות סימולטנית של הריון תוך-רחמי והריון חוץ-רחמי. לעיתים תבחין ההריון חיובי ואין הופעת שק הריון אך רמת B-hCG יורדת. האבחנה המבדלת במקרה כזה היא בין הריון כימי, להבדילו מהריון קליני בו נראה שק הריון באולטרה-סאונד, לבין הריון מחוץ לרחם שעבר הפלה נדחית.

התפתחות הריונות מהפריה חוץ גופית אינה שונה מהריונות טבעיים פרט לתיעוד המדויק של מועד התחלת ההריון. החל משלושה וחצי שבועות אחרי ההחזרה (חמישה שבועות ושלושה ימים מהוסת האחרון), ניתן לעיתים להבחין בפעימות לב העובר בתוך שק ההריון. המשך המעקב בדרך כלל תכוף יותר מהריונות טבעיים (אחת לשבועיים כשליש הראשון) עקב הסיכון המוגבר להפלה ולהריון מחוץ לרחם. קיימת גם שכיחות גבוהה של הריונות מרובי עוברים 30%(-20%) המעלה את סיכוני ההריון. במקרים של הריונות עם 3 עוברים ויותר נשקלת האפשרות לבצע הפחתת עוברים כדי להפחית את הסיכון ליתר העוברים, עקב שיעור תמותה ותחלואה מוגבר, ואת הסיכון לאם עקב שיעור מוגבר של סיבוכי הריון כמו יתר לחץ דם, סכרת ועוד.


יג. סיכום
הפריה חוץ-גופית נהוגה היום בכל העולם. על תוצאות הטיפול, גם כיום, יכול להעיד סיכום תוצאות הרישומים הלאומיים השונים הכוללים כ- 54,000 נשים שטופלו בשנים 1989-1985. ברבע מיליון מחזורי טיפול ובעקבותיהם 160,000 החזרות עוברים, נולדו יותר מ- 34,000 ילדים. שליש מההריונות אבדו עקב הפלות (26%) או הריונות מחוץ לרחם (6%). שיעור ההריונות מרובי העוברים (22%) היה גבוה משמעותית מהשיעור הטבעי, והעלה את שיעור הלידות המוקדמות והתמותה הסב-לידתית. לא נצפתה עליה בשיעור המומים המולדים 2.25%). במשך השנים לא חל שפור משמעותי בשיעור ההצלחה העולמי, אך ההתוויות לטיפול התרחבו מאד, וחלקה היחסי של העקרות המכנית שהייתה ההתוויה העיקרית בעבר, הצטמצם למדי בעוד חלקם היחסי של העקרות הבלתי מוסברת ושל עקרות הגבר גדל.

אין ספק שיעילות הטיפול הוכחה בהתוויות השונות, וכך גם בטיחותו מבחינת הניסיון בהשראת התפתחות הזקיקים כהכנה לשאיבת ביציות, בטכניקות שאיבת ביציות, בטכניקות החזרת ביציות ועוברים וגם מבחינת התוצאות. יש עדיין מקום לשיפור התוצאות, וכאן אנו תולים תקוות בשיפורים המעבדתיים שהוכנסו בשנים האחרונות, כמו מצעי תרבית תאים משופרים ושיטות הזרקת זרע לביציות. כמו כן, התהליך פתח צוהר, באמצעות ביופסיה של עוברים וטכניקות של הנדסה גנטית, לאבחון וריפוי טרם-ההשרשה של מחלות תורשתיות ומומים מולדים ולהבנה מעמיקה יותר של תהליכי החיים.

מאמרים לעיון נוסף:
1. Lewin, A., Margalioth, E.J., Rabinowitz, R., Schenker, J.G., "Comparative Study between Ultrasonically Guided Percutaneous Aspiration under Local Anesthesia and Laparoscopic Aspiration of Follicles in an In-Vitro Fertilization Program." Am. J. Obstet. Gynecol. 151:621, 1985.
2. Lewin, A., Schenker, J.G., "Evaluation of Male Infertility." Mada 29:282, 1985.
3. Navot, D., Laufer, N., Rabinowitz, R., Lewin, A., Birkenfeld, A., Granat, M., Schenker, J.G., "Artificially Induced Endometrial Cycles and Establishment of Pregnancies in the Absence of Ovaries." N. Eng. J. Med. 314:806, 1986.
4. Lewin, A., Laufer, N., Rabinowitz, R., Margalioth, E.J., Barr, I., Schenker, J.G., "Ultrasonically Guided Oocyte Collection under Local Anesthesia - The first choice method for In-Vitro Fertilization; A comparative study with Laparoscopy." Fertil. Steril. 46:257, 1986.
5. Lewin, A., Laufer, N., Rabinowitz, R., Schenker, J.G., "Ultrasonically Guided Oocyte Recovery for In-Vitro Fertilization: An imporoved method." J. IVF Embryo Transfer 3:370, 1986.
6. Schenker, J.G., Simon, A., Laufer, N., Lewin, A., "Micromanipulation of Gametes - New Aspects in In-vitro Fertilization." Harefuah 116:149, 1989.
7. Lewin, A., Laufer, N., Yanai, N., Simon, A., Zohav, E., Berger M., Schenker, J.G., "Double Transfer of Embryos in In-Vitro Fertilization, or, Is there a delayed receptivity of the Endometrium." J. IVF Embryo Transfer 6:139, 1989.
8. Lewin, A., Zohav, E., Schenker, J.G., "The Role of Ultrasonogrphy in In-Vitro Fertilization." In: Kuriak, A. (ed), Handbook of Ultrasoound in Obstetrics and Gynocology. CRC Press, USA. 1990.
9. Lewin, A., Tal, Z., Zohav, E., Schenker, J.G., "Ultrarapid Freezing and Thawing of Hamster Oocytes and the Use of Morphological Parameter, Trypan Blue Staining and Sperm Penetration Assay for Evaluation of Survival." J. Reprod. Med. 35:136, 1990.
10. Lewin, A., Simon, A., Rabinowitz, R., Schenker, J.G., "Second Trimester Heterotopic Pregnancy after In-Vitro Fertilization and Embryo Transfer - A Case Report and Review of the Literature." Int. J. Fert. 36)1), 1991.
11. Chillik, C., "Ovarian Stimulation for Assisted Reproduction." Assist. Reprod Reviews 2:29-35, 1992.
12. Noda, Y., "Embryo Development In-Vitro." Assisted Reprod. Reviews 2:9-15, 1992.
13. Ezra, Y., Peled, Y., Lewin, A., "The Value of Serum Estradiol and Progesterone Levels and their Ratio in Predicting the Outcome of In-Vitro Fertilization Cycles." It J Gynaec Obstet 4:156-159, 1992.
14. Ezra, Y., Schenker, J.G., "Appraisal of In-Vitro Fertilization." Eur. J. Obstet Gynecol 48:127-133, 1993.
15. Lewin, A., Benshushan, A., Mezker, E., Avrech, O., Schenker, J.G., Goshen, R., "The Role of Estrogen Support during the Luteal Phase of In-Vitro Fertilization Cycles - A comparative Study between Progesterone Alone and Progesterone + Estrogen Support." Fertil Steril 62:121-125, 1994.

הערה:



* הפריה חוד-גופית מהווה דוגמא לקשר אמיד בין התפתחות טכנולוגית מרשימה בתחום הפוריות לבין ע"פ ההלכה והפוסקים.
עד היום נשאלות שאלות הלכתיות הנוגעות להפריה חוץ-גופית ולטיפולים הרפואיים הסרוגים בה, אשר המידע הרפואי חיוני להכרעה ההלכתית. מאמרם של ד"ר א' להן וד"ר ע' ספרן מהווה וזרומה חשובה להצגת הגתתים המדעיים המעודכנים. - העורך.

חזרה לתחילת המאמר