בס"ד, י"ז בכסלו תש"ס, ירושלים

מאז שהוכנסה בדיקת האולטרסאונד כבדיקה שגרתית במהלך ההריון התאפשר לגלות מומים שונים אצל עוברים המתפתחים ברחם אמם.
בין מומים אלו, קיימים מספר מומים אשר ניתן לקבוע בודאות מלאה שלעובר אין סיכוי לחיות לאחר יציאתו לאוויר העולם, או לא יוכל לשרוד מעבר למספר ימים מועטים.
בקבוצת מומים אלו אפשר לציין:

1. אננצפליה (Anencephaly) - מום המתבטא בחוסר התפתחות של המוח.
2. אקרניה (Acrania) - מום המתבטא בחסר בעצמות הגולגולת אשר כתוצאה מכך מוחו של העובר חשוף בזמן ההריון למי השפיר ובעקבות כך נגרם לו נזק בלתי הפיך הגורם למותו של העובר במהלך הלידה או לעיתים לאחר מספר ימים לאחריה.

יש לציין שלא נשקפת כל סכנה לאם הנושאת עובר עם מומים מעין אלו.
על אף שידוע לי שלפי רוב הפוסקים אין איסור בהפסקת הריון במקרים אלו התעוררו אצלי מספר שאלות אשר אודה לכבודו אם ישיב לי עליהם:

א. האם רצוי להמליץ לאם הנושאת עובר עם מום מסוג זה להימנע מהפלתו בעודו חי ברחם אמו, והעובר ימות במהלך הלידה או לאחריה בצורה טבעית, כלומר, האם יש ערך דתי לעצם הבאת ילד לעולם כאשר אנו יודעים שהוא ימות תוך מספר שעות או ימים?
ב. האם במקרים אלו מותר להציע לאישה ללדת את עוברה ולאחר קביעת מותו לתרום את אברי התינוק להצלת תינוקות הזקוקים לאברים אלו?

ואסיים בברכה כמכבדו מוקירו וידידו.

בס"ד, י"ט בכסלו תש"ס

למכובדנו הדגול איש חי רב פעלים להצלת ילדי ישראל ההולך בדרכי שפרה ופועה, שלו' וישע רב.

במקרים של הריון מסוג זה שברור ואין כל ספק שהעובר כלל לא יחיה, מותר להציע לאשה ללדת את עוברה ולתרום את אבריו להצלת ילד יהודי הנמצא לפנינו, דלא עדיף מבין שמונה חדשים שמבואר במסכת שבת דף קל"ה:

"בן שמונה, הרי הוא כאבן ואסור לטלטלו... אבל אמו שוחה ומניקתו מפני הסכנה". ופרש"י: "מפני שחלב הרבה בדדיה ומביאה לידי חולי".

הרי שבן ח' נחשב כאבן, ומסתבר דה"ה ילוד שאין לו כל סכוי לחיות בגלל חסרון מוח. שגרוע מבן ח'.

ולכן מותר לתרום אבריו להצלת תינוק יהודי שנמצא לפנינו.
שתי קטגוריות הלכתיות הוזכרו בשו"ת שלפנינו. קטגוריה אחת בשאלתו של ד"ר שוסהיים - אנאנצפאלוס ואקרניה, וקטגוריה שניה נוספה בתשובתו של הרב זילברשטיין - "בן שמונה". חשוב להדגיש שלגבי הלכות מסויימות לא ראי זה כראי זה, כאשר לגבי הלכות אחרות דינם דומה. נסביר את המושגים אחד לאחד, ונתייחס גם לקטגוריה הלכתית נוספת - "טריפה מן הבטן".

מום מולד הנובע מחוסר התפתחות של המוח שמתבטא בהעדר החלקים העליונים של עצמות הגולגולת ובהעדר החלקים העיקריים של המוח. לילודים אלו אין בכלל תפקוד של קליפת המוח והם מתפקדים רק באמצעות גזע המוח. כ-80%-90% מילודים אלו עוברים הפלה, 7%-11% נולדים מתים ו-3%-11% נולדים חיים¹. לפי סקרים שונים בין 91% ל-100% מהנולדים הללו מתים בתוך השבוע הראשון לאחר הלידה². משך החיים הארוך ביותר של ילוד חסר מוח היה חודשיים³.

בתלמוד ⁴ מתואר ילוד כזה במילים "שגולגלתו אטומה" (= חסרה. רש"י), ומבואר שם שאיננו מוגדר כילוד אנושי ⁵ ואימו אינה טמאת לידה. הוסיף על כך הגר"י זילברשטיין⁶:

"אם כן מסתבר שאינו בכלל 'נפש' ואין איסור על הריגתו מאחר ואינו מסוגל לחיות ואין חייו חיים".

ובהמשך הדברים כתב:

"ומסתבר שאין איסור להרוג עובר כזה, משום שאינו ולד והרי הוא כנבלה".

ומשום כך התיר להפילו אם נתגלה המום במהלך ההריון. אין בידי המקור אלא המובאה בנשמת אברהם. שם הובא הדבר בסוגיית ההפלות. אולם הנימוק המצוטט שם, המתבסס בין היתר על דין ילוד חסר מוח שאימו טהורה, מתיר לכאורה גם הריגת ילוד כזה, למשל לשם שימוש באיבר מאיבריו להצלת חיי ילוד אחר. הדברים מתאימים לתשובה שלפנינו, ראה להלן בדיון.
אם חסר גם הקרום העליון⁷ [= קרום הדורה] נכנס לכאורה גם מום האקרניה בהגדרת "גולגלתו אטומה". שכן מלשון הגמרא בנדה שם משמע שהחסרון בעצמות הגולגולת הוא הקובע. "ונראה שאפילו כשחסר רק חלק מהגולגולת דינו כחסר כולה"⁸. ראוי להדגיש שלא די במום האנטומי של חסר בעצמות הגולגולת כדי להכנס להגדרת חז"ל "שגולגלתו אטומה", אלא תנאי הכרחי נוסף הוא העדר סיכוי הישרדות לילוד הזה⁹. ניתן ללמוד עיקרון זה לא רק מסברא אלא גם מתוך הסוגיא בנדה, הן בבבלי והן בירושלמי שם.
מתואר במשנה ובתלמוד בוולדות אדם ובהמה¹⁰. מדובר ב"נפל", כלומר, וולד הנולד קודם זמנו כשקיימת ודאות רפואית של מותו הקרוב¹¹. מצב מיוחד זה של יצור אנושי שאינו בר קיימא מרגע הוולדו ("לא היתה לו שעת הכושר"¹²) ואשר לידתו המוקדמת מביאה להגדרתו כמין מיוחד¹³, יוצר מהות הלכתית יחודית: למרות מצבו הפיזיולוגי (הזמני) החי, נושם, מתנועע ובעל מחזור דם מתפקד, הרי מבחינה הלכתית מוגדר הנפל כגוף דומם, כאבן, עם כל המשמעויות הנובעות מכך.
לדוגמא:
1. הקזת דם או עשיית חבורה בבן שמונה אינה אסורה בשבת¹⁴אלא נחשבת כ..."מחתך בשר"¹⁵.
2. דמו, רוקו, ומי רגליו של בן שמונה אינם מכשירים לטומאה כמשקה אדם¹⁶.
3. אין היתר לדחות את השבת למען הארכה זמנית של חיי הנפל¹⁷.
4. לדעת הרב זילברשטיין בתשובה שלפנינו - אין איסור על הריגתו.
משמעותה יילוד עם מום מתוך רשימת מומי הטריפה שבמשנה¹⁸ שלא ניתן לחיות עימו¹⁹יותר מי"ב חודש²⁰ כבר המשנה²¹ מבדילה בין בן שמונה לבין טריפה מן הבטן. בדומה לכך .גם הרמב"ם מבדיל בין טריפה מן הבטן שאימו טמאת לידה לבין מי "שאינו וולד" כמו אנאנצפלוס - מי שמוחו אטום²², כך שהגדרתו של הרב זילברשטיין "שאינו בכלל 'נפש' ואין איסור על הריגתו" איננה מתאימה למי שמוגדר כוולד, אפילו אם הוא טריפה מן הבטן.
הרב זילברשטיין נשאל אם מותר וראוי להציע לאישה הנושאת ברחמה עובר אנאנצפלוס, להמנע מהפלה [מותרת] וללדת את העובר הפגום על מנת להציל אחרים עם איבריו. התשובה לשאלה זו היתה ברורה: מותר.
אולם מתוך דבריו נשמעת, לכאורה תשובה לשאלה נוספת: האם יש צורך להמתין למוות ריאתי-לבבי לפני נטילת האיברים, או שמא מוגדר הילוד חסר הגולגולת כמת כבר קודם לכן. מתוך שהשווה חסר גולגולת ל"בן שמונה" מקל וחומר, משמע לכאורה שכמו בן שמונה, גם חסר הגולגולת מוגדר כחסר חיים כבר ברגע היוולדו, ומשמע שמותר ליטול ממנו איברים להשתלה להצלת יילוד אחר למרות שליבו עדיין פועם.
הרב זילברשטיין למד היתר נטילת איברים של ילוד חסר מוח מקל-וחומר מהיתר נטילת האיברים מ"בן שמונה". הקל וחומר צ"ע קצת ממשנת חולין²³על פיה מוגדר בן שמונה כמין נפרד שלא נקבעו לגביו דיני חיוּת, ומשום כך הוא שונה מ"טריפה מן הבטן". ולכאורה היה מקום לומר שיילוד שגולגלתו חסרה דומה דוקא לטריפה מן הבטן שמוגדר כחי לכל דבר. אמנם נראה יותר שמתוך כך שאין אימו של הילוד חסר המוח טמאת לידה, ניתן להוכיח
שחסר הגולגולת גם הוא איננו ממין וולדות האדם, בדומה לדוגמאות נוספות במסכת נדה²⁴. אם כן הרי שהדמיון לבן שמונה אכן קיים ואפילו מקל וחומר. שכן בן שמונה, אף שאיננו נחשב חי, בכל זאת אימו טמאת לידה שלא כמו אמו של חסר הגולגולת.
להלכה מסתבר שטריפה מן הבטן נדון כחי לכל דבר ומחללים עליו את השבת כמו שמחללין את השבת להאריך חיי שעה של מי שרוצץ ראשו²⁵ שלא כמו חסר גולגולת או בן שמונה.מכאן נובע שכשם שאין להתיר הריגת טריפה אפילו כדי "להציל את השלם"²⁶, כך גם אין היתר ליטול את אברי "טריפה מן הבטן" לפני קביעת מוות הלכתית רגילה, למרות שלא היתה לו שעת הכושר²⁷.
אמנם לגבי עצם ההיתר לנהוג בחסר גולגולת כבחסר נפש וליטול ממנו את איבריו להשתלה באחר, יעויין במה שפסק הגרש"ז אויערבאך²⁸: לאסור על סמך דברי התשובה מאהבה²⁹ "וכתב לי הגרש"ז אויערבאך (שליט"א) [זצ"ל]: נלענ"ד דבשעה שהוא רק עובר, הואיל ואינו ראוי לבריית נשמה וגם לאחר שנולד אין אמו טמאה לידה משום דלאו ולד הוא, לכן אפשר דשפיר מותר להרגו ולהימנע מלהיות [הרה] עמל וילד שקר, אולם לאחר שכבר נולד וגם כלו לו חדשיו, מסתבר כמו"ש בתשובה מאהבה, עכ"ל".
אמנם המאירי³⁰ הביא את דברי הירושלמי על פיהם נסתרים לכאורה דברי התשובה מאהבה, וצ"ע³¹.

הערות:

1. The Medical Task Force on Anencephaly. N Engl J Med 322:669, 1990 הובא ; בא' שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ג), ערך ילוד, הע' 75.
2. שם.
3. Peabody JL, et al, N Engl J Med 321:344 ,1989 אמנם דווחו יילודים כאלו שחיו עד 14 חודשים, אך לא ברור אם אמנם האבחנה היתה מדוייקת. כמו כן יש להדגיש, שמספרים אלו מתייחסים למצב הנוכחי, שלפיו אין מעניקים ליילודים אלו טיפול נמרץ, ויש להניח שניתן להאריך את חייהם בעזרת טיפול נמרץ - ראה The Medical Task Force :on Anencephaly, N Engl J Med 322:669, 1990; Elwood JM & Elwood JH Epidemiology of Anencephalus and Spina Bifida. Oxford University Press ,1980:69-78 הובא בא' שטינברג אנציקלופדיה הלכתית רפואית (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ג) כרך ג, ערך ילוד, הע' 77.
4. נדה כד, א.
5. בלשון הרמב"ם - איסו"ב, י, יא - "אינו ולד".
6. בשיעוריו לרופאים, הובא נשמת אברהם, כרך ג, חלק חו"מ, תכה, א, 19.
7. ערוך לנר נדה, כד,א, ע"פ חולין, מב, ב, תוד"ה ואמר רב יהודה.
8. הרב זילברשטיין, הובא בנשמת אברהם, שם, בהתבסס על נדה כד, ושו"ת חכם צבי סי' עז.
9. וכעין מש"כ הרמב"ם (רוצח ב, ח) בהגדרת טריפה באדם, שתנאי הכרחי לכך הוא הערכה רפואית "שמכה זו אין לה תעלה [= רפואה] באדם ובה ימות אם לא ימיתנו דבר אחר".
10. תוספתא שבת, ט"ז (ט"ו). ד(ז). ; חולין פרק ד, משנה ד ; שבת קלו.
11. פרוט מקיף של דעות התנאים ושיטות הראשונים השונות בהגדרת התנאים והסימנים הקובעים בן שמונה ראה: הרב נריה גוטל, הפגות לאור ההלכה, קריטריונים המכריעים מצב הוולד, ספר אסיא ח (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ה), עמ' 225-250.
12. שבת קלו.
13. "אין במינו שחיטה" (בניגוד לטריפה מן הבטן ש"יש במינה שחיטה") חולין שם, בסוף המשנה ; שבת שם. וראה מ' הלפרין, מבוא לסוגיית בן שמונה, ספר אסיא ח, 295-299, ובהע' 25 שם.
14. לדעת הרמב"ם הלכות שבת פ"ח ה"ז, חובל בשבת עובר על איסור מפרק שהוא תולדת "דש". לדעת הירושלמי (שבת פ"ז ה"ב) וראשונים אחדים (רש"י, שבת קז. ד"ה "החובל בהן חייב" בלשון ראשון; ר"י ור"ת, שבת ע"ה. תוד"ה "כי היכי", ועוד) החובל עובר על "נטילת נשמה" כלומר על אב מלאכה של "שוחט". אך הרמב"ם סובר שהבבלי חולק על הירושלמי בנקודה זו (תשובת ר' אברהם בן הרמב"ם, ברכת אברהם סי' יח).
15. שבת קלו, א. ; רמב"ם הלכות מילה, פרק א הלכה יד.
16. מכשירין פרק ו משנה ז ; רמב"ם, הלכות טומאת אוכלין, פרק י, הלכה ז.
17. תוספתא, שם (הע' 10) ד (ה).
18. חולין, ד, ד.
19. רמב"ם, רוצח, ב,ח.
20. מגיד משנה, גירושין, יג, טז, בשם הירושלמי, הרמב"ן, והרשב"א.
21. חולין, שם.
22. המאירי, נדה, כג, ב, ד"ה ילדה ולד, בדעת עצמו ובדעת הרמב"ם ; ערוך לנר, נדה, כד, א, בישוב קושיית הכסף משנה, איסורי ביאה, י, יא, וכן דעת הרמב"ן, הרשב"א, והר"ן עמ"ס נדה שם.
23. שם.
24. כג, ב, - כד, א.
25. ביאור הלכה, שכט, ד, ד"ה אלא לפי שעה.
26. נודע ביהודה חו"מ, מה"ת, סי' נט. וראה מ' הלפרין: האם מותרת השתלת לב ע"פ ההלכה, ספר אסיא ה (מכון שלזינגר, ירושלים, תשמ"ו), 55-79, בעיקר עמ' 71-72.
27. לשון המשנה בחולין שם.
28. נשמת אברהם, כרך ד, חלק או"ח, של, סס"ק ה.
29. הובא בפתחי תשובה יו"ד, קצד, ס"ק ה.
30. על המשנה כב, ב, ד"ה אמר המאירי המפלת.
31. המאירי מביא את דברי הירושלמי "כולו אדם ופניו בהמה אפילו עומד וקורא בתורה אומרים לו בא ונשחטך", ומשמע מדבריו שפסקא זו בירושלמי בניחותא נאמרה, שאין דין נפש ביצור כזה שאין אמו טמאת לידה, ואין איסור להמיתו. אמנם בירושלמי עצמו שם (נדה פ"ב ה"ב) משמע שהדברים נאמרו בלשון תמיהה כאפשרות שאיננה מסתברת בכלל. ועיין בפני משה שם, ואכמ"ל.

---