לחץ כאן לתצוגת הדפסה

שימור פריון בזמן טיפול בגידולים גינקולוגיים

מחבר: פרופ' עוזי בלר

מתוך: הכינוס השנתי השני לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה

תקציר: סקירה על סוגי הסרטן השונים של הרחם, צואר הרחם והשחלות, דרכי הטיפול בהם בגילים שונים.

מילות מפתח: סרטן הרחם, סרטן צואר הרחם, סרטן רירית הרחם, סרטן השחלות

שימור פריון בזמן טיפול בגידולים גינקולוגיים

המטרה שלי היא ליצור בינינו איזשהו מכנה משותף של הבנה בתחום העדין והרגיש של טיפול בתהליכים סרטניים וטרום-סרטניים במערכת הרבייה, ואיך אפשר היום, למרות נוכחותם של התהליכים האלה, לשמר את הפריון.

חילקתי את דברי לשלושה נושאים עיקריים. אני רוצה להבהיר כמה מושגים כדי לצמצם את אי-ההבנות בנושאים בהם אנחנו עוסקים.

 
גידולים ותהליכים בצוואר הרחם
נעסוק בתחילה בגידולים ובתהליכים בצוואר הרחם. כפי שאתם יודעים, צוואר הרחם הוא החלק של הרחם שפונה לתוך הנרתיק, לעיתים בא במגע בזמן קיום יחסי מין, וסובל מלא-מעט בעיות גינקולוגיות. ישנם תהליכים בצוואר הרחם שנקראים תהליכים טרום-סרטניים, שהם מחלות בצוואר הרחם שקשורות להתפתחות סרטן. הן עלולות להפוך לתהליך סרטני ממאיר, ואופייניות בעיקר לאוכלוסיה הנמצאת ברמה סוציואקונומית נמוכה יותר. באוכלוסיה בירושלים, ובישראל בכלל, התופעה הזו פחות שכיחה, אבל בכל זאת היא קיימת. התהליכים האלה חייבים לעבור בירור וטיפול תחת השגחה קפדנית, אך יחד עם זה הם אינם מחייבים פעולות קיצוניות שבסופן האישה אינה יכולה להיכנס להריון. הגדרת התהליך חשובה מאוד: הרופא הגינקולוג העוסק בתחום הזה חייב לדעת איך מאבחנים את התהליך הזה, מה עושים איתו ואיך מטפלים בו, וכל זאת מבלי לפגוע בפריון - אבל גם בלי להקטין את יעילות הטיפול.
 
תהליך זעיר-פולשני
באותה מידה קיים השלב שלפני התפתחות הסרטן הממשי, שנקרא תהליך זעיר-פולשני. התהליך הסרטני מוגדר כך שבשלב מסוים הגידול פולש לרקמות סביבו וחודר לתוכן, ומכאן שמו.
 
היום מגדירים שלב נוסף שהוא בין הטרום-סרטני המוחלט לסרטני המוחלט, והוא השלב הנקרא זעיר-פולשני (Micro-invasion). גם בשלב הזה בתהליכים האלה בצוואר הרחם ניתן לשמור על הפריון. הגדרת המצבים האלה חשובה מאוד, והיא דורשת מיומנות מקצועית ושפה משותפת בין הרופאים שמטפלים בחולה לבין היועצים מתחומים שונים המעורבים בתהליך קבלת ההחלטות. התהליכים האלה בגיל צעיר מחייבים נקיטת כל האמצעים האפשריים ללא כריתת הרחם. לעיתים קרובות אנחנו רואים, עד היום, שנעשו צעדים מעט מהירים מדי ומעט פזיזים מדי, שאי-אפשר להחזירם יותר.
 
משטח פאפ
להערכה ואיבחון אנחנו משתמשים במשטח PAP, שהוא בדיקה פשוטה, לא חודרנית, שבה אוספים מספר תאים מאיזור צוואר הרחם, שמים אותם על זכוכית משטח וצובעים אותם, והפתולוג מסתכל עליה. התפקיד של המשטח הזה הוא רק לאתר נשים שאולי יש אצלן בעיה - זו אינה בדיקה שקובעת את המחלה, אלא רק מזהה קבוצה שאולי יש אצלה תהליך בעייתי; על סמך המסקנה ממשטח ה-PAP חייבים לעשות בדיקות נוספות, לא קובעים על סמך הבדיקה הזאת קיום מחלה או בעיה. מאוד חשוב לדעת שמשטח ה-PAP זו בדיקת סריקה, המונית, פשוטה, יעילה, שמטרתה רק לדוג מתוך כלל הנשים את אלה שיש להן סיכון מסוים לחלות במחלה.
 
בדיקה קולפוסקופית
השלב הבא, לאחר שמשטח ה-PAP נמצא בלתי תקין אצל אישה זו, היא הבדיקה הקולפוסקופית. בבדיקה זו הרופא הגינקולוג מסתכל על צוואר הרחם בהגדלה, ומנסה לאתר את המקום הבעייתי שממנו יצאו התאים הבלתי תקינים. הבדיקה הזאת חשובה מאוד בתהליך הבירור של המחלה, ובעקבותיה אפשר לקבל החלטות. לצורך ביצועה חייב הרופא להיות מיומן, בעל הכשרה וניסיון, ולעסוק בכך כל הזמן; פעולה זו אינה מסוג הדברים שעושים פעם או פעמיים בשנה, אלא חייב להיות רצף של עבודה בתחום הזה. היום יש מספר מספיק של רופאים, באיזור ירושלים ובארץ בכלל, שעוסקים בנושאים האלה, ויודעים לבצע את העבודה כהלכה.
 
ביופסיה
בעקבות הקולפוסקופיה אנחנו מבצעים ביופסיה - נוטלים חתיכה קטנה של רקמה, ולפעמים מבצעים ביופסיה גדולה שנקראת 'לטס' (LLETZ) או קוניזציה או 'לוּפ'ּ; באמצעות מכשיר חשמלי כורתים פרוסה מצוואר הרחם החיצון ושולחים אותו לבדיקה. חשוב מאוד לעשות את הביופסיות האלה, או את הקוניזציה, כדי לקבל מהפתולוג הגדרה חד-משמעית של מצב המחלה. ללא תיאום מלא ושיתוף פעולה פורה בינינו לבין מבצעי הבדיקה הפתולוגית לא נוכל לעולם לקבל החלטות נכונות, ובוודאי שכאשר אנחנו רוצים לעשות טיפול משמר פריון - הקשר עם הפתולוג הוא בעל חשיבות ראשונה במעלה. לעיתים כאשר נותר ספק כדאי, ואפילו רצוי, לקבל חוות-דעת פתולוגית נוספת.
 
לעיתים קרובות, כשהאבחנה שנעשתה מראה על שלב טרום-סרטני, או אפילו זעיר-פולשני, והקוניזציה - כריתת החלק החרוטי מצוואר הרחם - מאשרת את האבחנה, והוצאנו את כל הגידול, ניתן לשמור על צוואר הרחם והרחם ולאפשר לאישה להרות. לעיתים קרובות אנו רואים שבהגדרה של מיקרואינוואזיה (תהליך זעיר-פולשני) או 'קרצינומה אין סיטו' (In-situ) שהוא שלב 3 של מצב טרום-סרטני, יש לפעמים נטיית-יתר אצל הרופאים להגיע לכריתת רחם. היום אנחנו יודעים, מתוך שנות עבודה רבות, שהדבר אינו חיוני ואינו הכרחי, ואפשר ברוב המקרים לעשות טיפול משמר ולשמור על הפוריות. אחר-כך, כשהאישה רוצה להיכנס להריון, עד לאחרונה היה מקובל שיש צורך בתפירת צוואר הרחם; כעת הנושא הזה נתון לחילוקי דעות, ורוב הרופאים מאמינים כיום שאין צורך בתפירה הזאת כדי לחזק את צוואר הרחם ולמנוע לידה מוקדמת, גם אחרי הפגיעה שהייתה בצוואר בעקבות הטיפול בסרטן. בכל אופן - רוב הנשים יכולות להיכנס להריון אחרי הטיפול הזה. לפעמים זה קצת יותר קשה או לוקח יותר זמן, אבל בסיכומו של דבר - הטיפול הנכון בשלבים האלה בגידולי צוואר הרחם, כשעדיין אין סרטן ממש, יכול להיות טיפול משמר פריון ולהיות יעיל. אני חוזר ואומר, שמוצאים את הבעיה הזאת בעיקר בקרב אוכלוסיה במדינות אחרות בעולם, והניסיון נשאב דווקא משם ולא מכאן.
 
שני סוגים בגידולי הרחם
ולנושא אחר: בין גידולי הרחם, כפי ששמעתם על כך מעט בישיבה הראשונה, אנחנו מבחינים בשני סוגים עיקריים: הגידולים השכיחים ביותר מופיעים באנדומטריום - רירית הרחם, הציפוי הפנימי של חלל הרחם, זה הציפוי שנושר כל חודש בזמן מחזור הווסת. הרירית הזאת עלולה לעבור שינויים ממאירים. בנוסף לכך, גם שריר הרחם עלול לפתח גידולים: הגידול השכיח ביותר נקרא מיומה (Myoma, שרירן), וכשהוא ממאיר הוא נקרא סרקומה.
 
הגידול ברירית הרחם הוא נדיר-יחסית אצל נשים צעירות, ומוצאים אותו מעט מאוד בטווח הגיל של נשים שמעוניינות לשמר פריון, אבל יש גם מקרים כאלה. כשהוא קיים, אנחנו נוקטים כיום בגישות טיפוליות בלתי רדיקליות, שמאפשרות שמירת הפריון למרות נוכחותו של גידול סרטני אמיתי ברירית הרחם. לגבי גידולים בשריר הרחם המצב הוא יותר בעייתי: גם נשים צעירות עלולות ללקות בגידולים שרירניים של שריר הרחם, שחלקם נראים מאוד לא טוב גם בעיני המנתח וגם בעיני הפתולוג. הפתולוג יכול להגיד לנו האם השרירן שהוצאנו הוא ממאיר או בלתי ממאיר, וגם כאן לעיתים קרובות יש צורך בחוות-דעת נוספת לפני קבלת החלטה. אם הגידול השרירני שהוצאנו היה ממאיר, הדבר מחייב כריתה של כל הרחם וכמובן אובדן הפריון. אם הוא שייך לקטגוריה אחרת - אפשר להוציא רק את השרירן ולשמר את הרחם. רק פתולוג מנוסה יכול להגיד בוודאות במה מדובר.
 
סרטן רירית הרחם
אנחנו יודעים שסרטן רירית הרחם בגיל הפריון קשור אצל נשים רבות בכך שאין להן ביוץ תקין, שהמחזורים שלהם מרוחקים זה מזה. אצל נשים שאינן מבייצות, רירית הרחם עוברת תהליך של גדילה בלתי מבוקרת, שלעיתים עוברת לתהליך סרטני. במקרים כאלה, אחרי שמאבחנים את המחלה בעקבות דימום בלתי סדיר, לקיחת ביופסיה ואבחון, אפשר לטפל טיפול הורמונלי ולא ניתוחי. לטיפול הורמונלי בסרטן רירית הרחם אנחנו משתמשים במתן הורמון פרוגסטרון במנות גבוהות, מה שגורם לרקמה הסרטנית לחזור לתהליך נורמלי ולנשור מרירית הרחם. במקרים רבים, תחת השגחה ומעקב קפדניים, ניתן בסופו של דבר לרפא את האישה מהתהליך הזה ולאפשר לה להיכנס להריון. המקרה האחרון שהיה לנו כאן, היה לפני שנתיים: בחורה צעירה עם גידול ברירית הרחם טופלה בכמויות גדולות של פרוגסטרון, והגידול נסוג לחלוטין והיא נכנסה להריון באופן טבעי וילדה תאומים.
 
לגבי גידולים בשרירנים, עדיף בשלב ראשון להוציא את השרירן הגדול החשוד ולשלוח אותו לבדיקה, ולא לקבל החלטות בחדר הניתוח. אנחנו ממליצים לרופאים תמיד, כשהם מנתחים נשים צעירות, לא לקבל החלטה על סמך חתך קפוא (Frozen Section) שנעשה בזמן הניתוח, אלא לאחר תשובה פתולוגית מסודרת שלוקחת זמן. לפעמים הדבר מחייב ניתוח נוסף, ואדבר על כך בהמשך. אני חוזר ומדגיש את הצורך הבלתי מתפשר בבדיקה פתולוגית יסודית.
 
סרטן השחלות
הקבוצה הבאה של גידולים היא קבוצת גידולי השחלות. בנושא הזה חלה התקדמות רבה בשנים האחרונות, דווקא אצל נשים צעירות בגיל הפוריות. השחלות, למרות שהן איבר קטן בגוף, עלולות להיות מקור למספר רב ומגוון של גידולים. בגיל מבוגר נשים מפתחות סרטן של השחלות, שהיא מחלה ממאירה וסוערת מאוד, אבל בקבוצת גיל הפוריות, אצל נשים צעירות יותר, אנחנו מוצאים מספר גידולים שבהם אפשר לטפל באופן שמרני ולשמר את הפריון.
 
קבוצה ראשונה כוללת גידולים שאנחנו מגדירים כבעלי פוטנציאל סרטני נמוך, שאלה גידולים שמקורם בציפוי החיצוני של השחלה ויכולת הפולשנית שלהם נמוכה. בגידולים האלה ניתן לעשות טיפול משמר פריון, ואם הגידול הוא בשחלה אחת בלבד והשחלה השנייה לא נגועה - אפשר להוציא שחלה אחת ולהשאיר את השניה, להשאיר את הרחם ולאפשר לאישה להיכנס להריון. לעיתים אפשר להוציא ציסטה גידולית אפילו משתי שחלות, ולשמור על השחלות ובכך לאפשר כניסה להריון. קיימות הרבה אופציות במצב הזה.
 
בגידולים מסוגים אחרים, שהם יותר נדירים אבל מופיעים לפעמים גם בגיל צעיר, יש אפשרות לטפל בטיפולים כימותראפיים, גם כאשר הגידול מפוזר ומפושט. בקבוצה הזאת, טיפול נכון ואבחנה נכונה יכולים לאפשר שימור הפוריות. אצל הנשים האלה, שוב, האבחנה הפתולוגית היא המפתח לתכנון הטיפול, וכאשר מאבחנים גידולים כאלה - אפילו כאשר הם כבר מפוזרים מחוץ לשחלה, הם פרצו מעבר לה ועברו לרקמות מסביב - משום שחלקם רגישים מאוד לטיפולים כימותראפיים אפשר לתת מספר טיפולים כאלו ולשמר את השחלה. ושוב, ההחלטה צריכה להתקבל בסבלנות, ולא כהחלטה פזיזה בחדר הניתוח שאחר-כך אי-אפשר לחזור ממנה. לכן הניהול הנכון לגבי טיפול בשחלות בגיל הפוריות הוא תמיד בשלבים איטיים: תמיד להוציא את הגידול, לקבל תשובה פתולוגית, ואם יש צורך - לחזור לניתוח נוסף. בעניין הזה אסור להתפשר, כי אחר-כך מצטערים ואין אפשרות לחזור ולתקן את מה שעשו.
 
אנחנו עושים בדיקות אחדות לפני הניתוח. אנו משתמשים למשל באולטרה סאונד, וכן בבדיקת סַמנים מסוימים בדם כדי לאבחן את סוג הגידול, מפני שחלק מהגידולים האלה מפרישים לדם חומרים שיכולים לעזור לנו באבחנה מוקדמת. אנחנו גם יכולים היום לעשות ניתוחים לפרוסקופיים, כמו שד"ר שיה כבר הסביר לכם קודם. היום הטכניקות האלה נכנסות יותר ויותר לשימוש יום-יומי, במיוחד בטיפולים בנשים צעירות הרוצות לשמר את הפריון. אנחנו משתמשים בייעוץ הפתולוגי גם במהלך הניתוח, אבל בעיקר משתמשים בבדיקה הפתולוגית הנעשית אחרי כמה ימים. אין דרך לקצר את התהליך הזה, וגם אין צורך לעשות זאת. בעקבות כל הנתונים האלה אנחנו יכולים לעשות ניתוח משמר פריון, שאינו מחייב כריתה של שתי השחלות או הרחם, ומאפשר לנשים האלה להיכנס אחרי כן להריון.
 
גם במקרים קשים, כשהגידול כבר מפושט, אבחנה נכונה יכולה, כפי שאמרתי קודם, לשמר את הפריון. יש אמנם רק מקרים מעטים שנשים צעירות מגיעות עם גידול מפוזר בחלל הבטן, אך בגלל גילן הצעיר של הנשים, והסיכוי שהגידול הזה יהיה רגיש לכימותראפיה - רצוי מאוד לא למהר בקבלת החלטות בחדר הניתוח. המוטו שאני משתמש בו בכל המצבים האלה הוא, שעדיף לנתח פעמיים מאשר פעם אחת יותר מדי. ואני מתכוון לומר שעדיף לעשות ניתוח אחד, אחר כך לעשות הערכה נכונה של המקרה בייחוד מבחינה פתולוגית, ואז לשקול אם יש צורך בניתוח נוסף - ולא להיות בניתוח הראשון רדיקאלי מדי ואחר-כך להצטער על כך שלא נקטנו בגישה שמרנית יותר.