לחץ כאן לתצוגת הדפסה

תרומת חומר גנטי וטיפולים חדישים בעקרות

מחבר: הרב ד"ר מרדכי הלפרין

מתוך: הכינוס השנתי הראשון לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה
פסח תשנ"ב - אפריל 1992

תקציר: הסיבות השונות לעקרות, מצד הגבר ומצד האישה. אימפונטציה והטיפול בה. דרכי טיפול: תרומת זרע, תרומת ביצית, החדרת ד.נ.א

מילות מפתח: אימפונטציה, אין אונות, תרומת זרע, תרומת ביצית, החדרת ד.נ.א

תרומת חומר גנטי וטיפולים חדישים בעקרות

א. גנטיקה בתפישת חז"ל מול חכמי יון
כתב הריב"ש [סי' תמז]: כאשר חז"ל חלוקים על חכמי יון בנושאים רפואיים, אנו מקבלים את דעתם של חז"ל ולא את דעתם של חכמי יון. כסיבה חשובה להעדפה זו מציין הריב"ש את ההבדל יסודי בין השיטה המדעית של חז"ל לבין השיטה המדעית של חכמי יון וחכמי ערב. לדבריו "לא נאמין אל חכמי היונים והישמעאלים שלא דברו [אלא] רק מסברתם ועל פי איזה נסיון מבלי שישגיחו על כמה ספקות יפלו בנסיון ההוא" - בניגוד לגישת הנסיון המבוקר של חז"ל.
 
לכן, כותב הריב"ש, קבלנו את דעת חז"ל שהצאצא מקבל תכונות בתורשה גם מן האב וגם מן האם, בניגוד לטענת חכמי יון שהתורשה מן האם בלבד. כמו כן, כתב, קבלנו את דעת חז"ל כי בשליש השלישי של ההריון תשמיש יפה לאישה ולולד, בניגוד לדעת חכמי יון שתשמיש קשה מאד לאישה בחודש השמיני [ע"ע במאמר של ד"ר ב' הרשקוביץ וד"ר א' בראון, תשמיש בהריון - חז"ל מול חכמי יון לאור המחקר החדיש, "אסיא" מה-מו (יב,א-ב) עמ' 91-83 (תשמ"ט)].
 
מדברי הריב"ש נובע שניתן לראות בחז"ל את אבות הגישה הדורשת הסקת מסקנות מניסויים מבוקרים בלבד, גישה שהתקבלה בעולם הרפואה המודרנית רק בדורות האחרונים. לדבריו, חז"ל הקפידו לבדוק "כמה ספקות יפלו בנסיון ההוא", בניגוד לחכמי יון. הריב"ש רמז כאן לשיטת אריסטו וההולכים בעקבותיו, שבמקרים רבים לא ביצעו כלל נסיון מדעי, אלא הסתפקו בחשיבה תיאורטית של מה שראוי להיות בעולם על פי עקרון התכליתיות של הטבע, בהנחה שמה שצריך להיות לפי ההגיון האנושי - בוודאי קיים. הריב"ש מוסיף, שגם כאשר ביצעו חכמי יון נסיון מדעי - לא דאגו לבקרה נאותה העשויה למנוע "כמה ספקות יפלו בנסיון ההוא".
 
כאמור למעלה, חלוקים חכמי יון עם חז"ל גם בנושא הגנטי, נושא התורשה. חכמי יון חשבו כי העובר כולו נוצר מגופה של האם, ותרומת הגבר היא בסך הכל עירור, הפעלה, "טריגר" בשפת הרפואה היום. בדיוק כשם שחומצה יכולה לעורר שינוי בחלב ולהפוך אותו לגבינה, העשויה ממרכיבי החלב בלבד. לדעתם, התורשה מקורה אך ורק באם, והאב רק מסייע להשתנות דם האם, הנעכר ונהפך בסוף לעובר. לעומתם לימדונו חז"ל שיש שלושה שותפים באדם, כולל אביו ואימו, ששניהם תורמים חומר להיווצרותו של הצאצא [נדה ל,ב]. ללא השותף השלישי, שום דבר לא יכול להתקיים, כמובן. דברי חז"ל אלו מנוגדים באופן מוחלט לתפיסה האריסטוטלית, לתפיסת "חכמי יון".
היום ידוע לכל: חז"ל צדקו וחכמי יון טעו.
 
ב. טיפולים חדישים בליקויי פוריות
במצב תקין, נוצר ההריון מהתמזגות של תא אבהי עם תא אמהי. החומר הגנטי שבתאים המתמזגים מהווה את תרומתם הגנטית של ההורים. כאשר קיימת בעיית עקרות, המצב מתחיל להסתבך. בטיפולי עקרות חדישים, נזקקים, לעיתים, לתרומה של חומר גנטי זר, כתחליף לחומר גנטי חסר או פגום של אחד ההורים. מדובר במצבים קשים בהם לא ניתן לסייע לזוג להביא צאצא לעולם ללא התרומה הגנטית. כל עוד ניתן לטפל בבני הזוג ללא תרומה גנטית (כגון כאשר אפשר להשרות ביוץ באישה אשר באופן טבעי איננה יוצרת ביציות בשלות), כדי שהאישה תוכל להביא ילדים לעולם עם הביציות שלה - מסתבר שיש לעשות כל מאמץ כדי להצליח בטיפול הזה. כמו-כן, במצב בו הגבר איננו יכול לספק את החומר הגנטי שלו, אך יש דרך רפואית לתקן את הליקוי ולאפשר לו להפרות את אשתו, ברור שטיפול זה עדיף על פני כל פתרון של תרומת חומר גנטי זר, כפי שידון בהמשך. משום כך נהוג לחלק את סוגי ליקויי הפוריות לשש קבוצות עיקריות, כפי שיבואר.
 
ג. סוגי ליקויי הפוריות
מבחינה רפואית, ישנן שש קבוצות עיקריות של בעיות אי-פוריות:
            1. פגם ביצירת הביצית של האישה.
            2. פגם ביצירת תא הזרע של הגבר.
            3. פגם במערכת הובלת הביצית כדוגמת חסימת חצוצרות.
            4. פגם במערכת הולכת הזרע כדוגמת חסימת צינורות הזרע.
            5. פגמים ברחם.
            6. ליקויים בעניין החיבור.
 
כל קבוצה מתאפינת בבדיקות וטיפולים מתאימים, ומעוררת שאלות יחודיות.
בדור האחרון חלה התקדמות רפואית ממשית בידע ובטכנולוגיה של הגברת הפוריות. ההתקדמות חלה בעיקר בטיפול בבעיות ביוץ הניתנות כיום לטיפול הורמונלי יעיל, בטיפול בבעיות מכניות הניתנות לטיפול בשיטות ניתוח עדינות, ובבעיות הניתנות לפיתרון, מלא או חלקי, באמצעות טכנולוגיה של הפריה חוץ גופית ((IVF. בהעדר פתרונות יעילים לבעיות אחרות, פותחו טכנולוגיות המשתמשות בתרומת חומר גנטי, המאפשרות הריון ולידה טבעית במשפחות חשוכות ילדים. אולם בכל דיון בנושאי פוריות יש לזכור שקיימות גם בעיות נוספות המונעות פריון תקין כדוגמת הקבוצה השישית - ליקויים בעניין החיבור.
 
ד. אין-אונות (אימפוטנציה)
כאמור, לחלק מהזוגות קיימת בעיה קשה בקיום הקשר הפיזיולוגי ביניהם. לעתים הבעיה היא העדר כח-גברא של הבעל. מובן שמצב מסוג זה עלול למנוע כניסה להריון. לעיתים מדובר בבעיה נשית שאיננה מאפשרת "חיבור" תקין. הדוגמא הראשונה, של היעדר כוח גברא או פגיעה בו, קרויה בעברית מודרנית "אין-אונות", ובלעז "אימפוטנציה". בעיית האימפוטנציה משפיעה בצורה קשה על חיי המשפחה, ובחלק מהמקרים נפגעת גם הפוריות, עקב חוסר היכולת התיפקודית של הגבר. לעיתים משולבת בעיית האין-אונות עם בעיה קשה נוספת של היעדר יכולת פליטת זרע בתנאים שיגרתיים. חלק מהמקרים הללו ניתנים לריפוי ע"י טיפול רפואי ממושך. בנוסף, יש היום אפשרות להוציא את החומר הגנטי הזה מהבעל באמצעות הזריה חשמלית, אך לצערנו, סיכויי ההריון בשיטה הזאת (פרט למקרים של נכות מחבלה באגן או בעמוד השדרה), נמוכים מאד, בינתים.
 
לשמחתנו יש התפתחויות רפואיות בתקופה האחרונה. פותחו שיטות המאפשרות שיפור, ולעיתים קרובות אפילו ריפוי, של מחלת האימפוטנציה. השיטה הרפואית החדשה מתבססת על הזרקת חומרים ווזואקטיביים (מרחיבי כלי דם עורקיים), ומאפשרת קישוי תקין. לא כאן המקום לתיאור מפורט של האנטומיה והפיזיולוגיה של כוח הגברא, אך ניתן בכמה מילים להבהיר את העיקרון: לקיום כח גברא דרושה זרימת דם טובה בעורקי הפניס (אבר הזכר). כ-80% מהגברים האימפוטנטים סובלים, בין היתר, מחסימות בכלי הדם הללו. על ידי הרחבת עורקים אלו בטיפול מתמשך בין שבוע לחצי שנה, ניתן להביא אדם חסר כוח גברא לידי יכולת וכוח גברא. הטיפול עשוי לפתור בעיות פוריות באופן טבעי, ללא צורך בחומר גנטי זר, בנוסף לפתרון בעיות שלום-בית במשפחה.
 
נושא "שלום הבית" אינו מוגבל רק לגיל צעיר. בעיית האימפוטנציה בגיל הזיקנה מתוארת במדוייק ובשפה ציורית בדברי רבי שמעון בן חלפתא [שבת קנב,א]: "משים שלום בבית - בטל".
 
מדובר בהתפתחויות רפואיות חדשות ובנושא רגיש. התברר כי יש הרבה שאלות הילכתיות חדשות הנוגעות להיבטים שונים של הטיפול. שאלות אלו טרם נדונו בספרי שו"ת, ירחונים או תקופונים הלכתיים, וכמעט שלא הועלו עדיין בכינוסים הילכתיים. משום כך אנסה להציג חלק משאלות אלו כאן.
 
ה. השאלות ההלכתיות
חז"ל קבעו [יבמות נג,ב] כי "אין קישוי אלא לדעת". כוונת הדברים, שאדם ער איננו יכול לטעון שאנסו אותו להתקשות ולבעול, שהרי באופן טבעי אין אפשרות לאלץ אדם להתקשות ללא רצון מצידו.
 
שום רצון או הירהור של המטופל. ברור שאין סתירה בין מציאות זו לבין דברי חז"ל, שכן חז"ל התייחסו לקישוי הטבעי ולא לקישוי פרמקולוגי (תרופתי). אם כנים הדברים, יתכן ויש להם משמעות נוספת לגבי ההלכה הבאה: חז"ל קבעו הלכה ש"המקשה עצמו לדעת יהיה בנידוי" [נדה יג, ב]. בכך הדגימו את החומרה בה מתייחסת ההלכה לגירוי עצמי שלא במקום מצוה, העלול להביא להשחתת זרע.
 
השאלה הראשונה המתבקשת היא: האם הקישוי התרופתי, שאיננו נובע מהירהור וגירוי עצמי, כלול באיסור מקשה עצמו לדעת - או שמא דברי חז"ל עוסקים אך ורק בקישוי הנובע מגירוי עצמי? נדגיש כאן, שהטיפול התרופתי האמור, מרחיב כלי דם וגורם לקישוי, אך איננו גורם להוצאת זרע לא רצונית. יתר על כן, אין בקישוי כזה שום הרגשה אירוטית. מדובר בקישוי אוטומטי, כ"מעשה קוף", או ביתר דיוק "מעשה רובוט", בעלמא. כמו כן צריך לזכור כי מטרת הטיפול היא כדי לפתור בעיית פוריות ו\או שלום בית.
 
שאלה שניה: לפעמים יש צורך בסידרה ארוכה של טיפולים, שמטרתם להביא לידי פתיחה של כלי הדם התוך-פיניים. כאשר הסדרה נמשכת שבועות רבים, הפסקתה, בשלבים מסוימים, עלולה להחזיר את המצב לאחור אצל חלק מהאנשים. הרצף חשוב אם-כן להצלחת הטיפול. השאלה היא, האם מותר אז לרופא להמשיך בטיפול התרופתי גם בזמן שאשת המטופל איננה מותרת לבעלה? זו שאלה יומיומית במרכזים רפואיים המטפלים בבעיית האינאונות. אף זו שאלה חדשה, ואני מקווה לקבל עליה בהמשך את תשובתו של הגרי"מ שטרן שליט"א.
 
שאלה שלישית: בהנחה שקישוי רפואי איננו מוגדר כ"קישוי לדעת", ואין איסור לטפל באדם נשוי גם בימי הנידה. מה דינו של אלמן העומד לפני נישואין, כשהתנאי לקיומם הוא תפקוד גברי תקין?
 
מדובר במעשים שבכל יום. מגיעים אלינו לטיפול לא רק צעירים, אלא גם מבוגרים בני שבעים ואף בני שמונים. אחד מהם, שהגיע אתמול, הינו אלמן מזה עשר שנים, סובל מאין-אונות כבר מספר שנים, ועומד עכשיו להינשא. הכלה המיועדת, בת שישים וחמש, היתנתה עמו קטגורית: הסכמתה מותנית בקיום כוח גברא. משום כך, החתן המיועד בן השמונים, מבקש לקבל את הטיפול. יש לציין כי אחוז ההצלחה במקרים דומים מגיע ל90%-, אך עדיין אין וודאות מלאה (100%) להצלחה. השאלה היא: האם מותר לטפל טיפול כזה באלמן לא נשוי, על מנת לאפשר לו להתחתן? ואם יקבע שבאלמן יש מקום להקל, מה יהיה דינו של בחור צעיר? בחורים שעברו בעבר טיפולים בעקבות מחלות קשות, יודעים לעיתים על קיום בעיה תפקודית. כאשר הם רוצים להתחתן ולהקים בית בישראל, האם מותר להם לעבור את הטיפול לפני החתונה?
 
שאלה נוספת, אף היא מחיי היום יום של הקליניקה: מגיע צעיר בתהליכי גירושין, הוא הואשם ע"י אשתו בחוסר כח גברא כעילת הגירושין. כיום ניתן, לעיתים, בעזרת בדיקות הכוללות את הזריקות המתוארות למעלה, לתמוך או לשלול את טענת האישה. נזכיר כי הזריקות הללו גורמות קישוי "שלא לדעת". האם גם כאן הן מותרות?
 
אלו הן, בקצירת האומר, מבחר שאלות שטרם נשאלו, טרם נכתבו. בעיקבות ההתפתחויות הרפואיות החדשות הן נוגעות היום למעשים שבכל יום. רמזתי על צדדים שונים לדיון. אולם ההכרעה מסורה לפוסקים, לא לרופאים.
 
ו. מי פוסק?
כאן ברצוני להוסיף מילה אישית: "מצוה על כל יהודי לעסוק בתורה. בין עני, בין עשיר, בין שלם בגופו בין בעל יסורין, בין בחור בין שהיה זקן גדול שתשש כוחו, אפילו עני המחזר על הפתחים", כמו שפוסק הרמב"ם בהלכות תלמוד תורה [פ"א ה"ח]. יותר מזה, מצווה על כל יהודי לדעת את כל התורה כולה. חיובים אלו כוללים גם את הרופאים. חיפשתי בספרות ההלכה, ולא מצאתי פטור מיוחד לרופאים, לא מללמוד ולא מלקיים [מעשית, לפעמים פטורים רופאים מקיום מצווה מדין עוסק במצווה פטור מן המצוה, אך אין זה פטור מקיום, אלא שבמצבים אלו המצווה היא להמשיך במצוות הריפוי שעוסקים בה באותה שעה. ראה: הרב נחום נריה, מתי פטור צוות רפואי מקיום מצוות, "אסיא" נא-נב (יג, ג-ד) עמ' 22-9 (תשנ"ב)]. מצד שני, מי שיודע - בדרך כלל רוצה גם לפסוק. לכאורה הדבר מבואר בירושלמי ריש הוריות [וע"ש בבלי, ואכמ"ל]: אדם היודע הלכה בנושא מסויים, הריהו כ"בן עזאי" לאותו נושא [לדעת הירושלמי הוא רשאי, ואפילו חייב, לנהוג שלא על פי הוראת בית דין הגדול, אם לדעתו שגגו בהוראה. אע"פ כן, להורות לעשות בניגוד להוראת בי"ד הגדול - אסור, והעושה כן נידון כזקן ממרא].
 
אף-על-פי-כן, דומני, כי תיגרם תקלה חמורה אם רופאים יתחילו לפסוק הלכות. אני כולל בזה גם את עצמי, קודם כל את עצמי. משום כך כאשר באות אלי למרפאה נשים עם שאלות רפואיות, ומצרפות עימהן שאלות הילכתיות, קבעתי לעצמי, בלי נדר, שאת השאלות ההילכתיות יפסוק להן הרב, מורה ההוראה שלהן, לא הרופא. כרופא, אכתוב לרב בשפה ברורה את המימצאים הרפואיים. לפעמים ניתן לכווין בתיאור הדברים ללשון סעיף בשולחן ערוך או ללשון הפוסקים. לדוגמה, תיאור של ראיית "מכה שיכולה להיגלע ולהוציא דם", יש לו משמעות הלכתית ברורה לנושא רפואי הלכתי הנדון כרגע באולם השני. כך אפנה את הנשים הללו לרבותיהן. אם אין להן רב - לא אלמן ישראל. יש רבנים אחרים, אפנה אותן אליהם. אבל אם אפסוק באופן עצמאי - הדבר עלול לגרום תקלה עד כדי נזק חמור. לכן עלינו הרופאים, גם אם אנו חושבים שאנו יודעים מעט, להימנע מפסיקת הלכות. הכלל חייב להיות ברור: בשום פנים אין לפסוק במסגרת המוסד הרפואי, וצריך להפנות לפוסק מוסמך שיורה הלכה.
 
ז. תרומת חומר גנטי: 1. תרומת ביצית
כאשר בעיית העקרות נובעת מהעדר ביציות תקינות בשחלה, כבליקוי מולד או בפגיעה מאוחרת, לא ניתן לפתור את הבעיה באופן שמרני. הפתרון המוצע על ידי הטכנולוגיה הרפואית הוא תרומת ביצית.
 
לדוגמא מקרה מהתקופה האחרונה:
בחורה צעירה מ'בית טוב' בארה"ב סבלה מ"תסמונת טרנר". פרושו של דבר שלאישה חסר כרומוזום X אחד (X0 בלשון הגנטיקאים), ובעקבות ליקוי גנטי זה אין לה שחלות. תופעה זו איננה נדירה. הנערה חיפשה, כמובן, חתן שהוא כבר אב לילדים, אך למרות מאמציה "מצא" אותה גרוש צעיר חסר ילדים.
 
גם משפחתה וגם משפחתו השתייכו לקהילה המונהגת ע"י אדמו"ר חסידי. משפחת הכלה שאלה את האדמו"ר כיצד לנהוג ומה לומר לחתן המיועד. האדמו"ר, אשר הכיר היטב את כל המעורבים, הורה לכלה ולהוריה, להמנע מלגלות לחתן. בינתים עברה שנה ומתחילות השאלות במשפחת החתן. לאישה זו יש כיום אפשרות ללדת בדרך אחת בלבד - תרומת ביצית.
 
תרומת ביציות דורשת ביצוע תהליך מלא של הפרייה חוץ גופית ("הפריית מבחנה"), כולל גירוי-יתר-שחלתי מבוקר להשראת ביוץ רב-זקיקי אצל תורמת הביציות, שאיבת הזקיקים, הפרדת הביציות, הפריית הביציות הנתרמות בזרעו של בעל האישה המקבלת, והחזרת העוברונים לרחמה של האישה המקבלת. כך יכולות ללדת אמהות חסרות שחלות, כדוגמת הכלה הנזכרת מארה"ב עם תסמונת טרנר (45 (X0 - Turner's syndrome, נשים עם תסמונת סואייר (46 XY - Swyer syndrome), וכן נשים שעברו כריתת שחלות או בלות מוקדמת. פתרון רפואי זה פותח לראשונה בישראל, והוא מתבצע היום ברחבי העולם באופן שיגרתי. תרומת ביצית יוצרת מצב בו שתי נשים ממלאות כל אחת חלק מהפונקציה האמהית: תורמת הביצית מהווה אם מבחינה גנטית, ואילו המקבלת מהווה "אם נושאת" במהלך חודשי ההריון, ומקבלת את תואר ה"אם היולדת" במהלך הלידה.
 
לראשונה מתעוררת כאן שאלת קביעת האימהות. האם התורשה מספיקה לקביעת אימהות? האם ההריון והלידה הם הקובעים את האימהות? כמו כן יש מקום לדון בשאלת היתר התהליך או איסורו - אף שיש קשר בין שאלת קביעת האמהות לשאלת היתר התהליך, אלו שתי שאלות נפרדות.
 
רופאים ואנשים בעלי קו מחשבה ביולוגי נוטים באופן טבעי לראות את הגורם הגנטי כחזות הכל. מאחר והתכונות הגנטיות הם הגורם העיקרי לתכונותיו הגופניות של הצאצא, מובנת לכאורה "הגישה הגנטית". אולם עיון בסוגיא דומה, הסוגיא התיאורטית של "השתלת שחלות", מדגימה נטיה שונה גם בקרב קבוצת אישים זו. עיון הלכתי, מדגים אף הוא העדר כפיפות הלכתית לשיקול הגנטי כשיקול בלעדי.
 
ח. השתלת שחלות
שאלה מעניינת התעוררה לפני 90 שנה. בעיתונות האירופאית התפרסמה בשנת תרע"ב (1912) ידיעה "רפואית"-כביכול בשם ההסתדרות הרפואית האמריקנית. הידיעה סיפרה על דיווח רפואי מוועידה רפואית בשיקגו שהתקיימה בשנת תרע"א (1911). לפי הדיווח, טופלה בהצלחה בעיית עקרות בעזרת השתלת שחלה של אישה אחרת בגוף האישה העקרה. שאלת האימהות עלתה אז על שולחן הפוסקים, וכעבור שנתיים התפרסמה בנדון תשובת רבה של צ'רנוביץ, הרב בנימין אריה הכהן ווייס [שו"ת אבן יקרה, מהדורה תליתאה, סי' כט]. ר"ב ווייס הקדים בפיכחות שאינו מאמין כלל לידיעה העיתונאית (והוא צדק, כמובן. באותם ימים טרם נמצאו דרכי המניעה לדחיית איברים מושתלים, ואפילו כיום טרם דווח על הצלחה בהשתלת שחלות). רק משום כבודו של השואל הטריח עצמו לברר את השאלה העקרונית. בתשובה קצרה הביא ראיה מענינת מדיני עורלה, מסוגיית "ילדה שסיבכה בזקנה" [סוטה מג,ב]: ענף מנטיעה צעירה של עורלה היכול להוציא פירות, שהורכב על גזע שעבר כבר את שנות העורלה. השאלה היא איזה דין יש לפירות הענף המושתל. מבחינה גנטית הם צאצאי הענף, אבל הענף מושתל ומורכב על הגזע הזקן שאין לפירותיו דין עורלה. דברי ר' אבהו בגמרא שם "בטלה ילדה בזקנה ואין בה דין עורלה" מראים שמבחינה הלכתית, יחוס הפירות הוא ל"זקנה", לגוף מקבל ההשתלה, ולא לענף או לאיבר המושתל. הוכחה מעניינת מתחום הגנטיקה שבבוטניקה. למרות שיש הבדל בין האדם לעץ השדה, הדמיון כאן נפלא. דוגמא זו מלמדת כי הגנטיקה אינה חזות הכל. כאן נשבר בבירור העיקרון של תלות מוחלטת בין יחס גנטי ליחס הלכתי [לגופה של הוכחת האבן יקרה יש להעיר: ההוכחה מתאימה לשיטת החזון אי"ש (עורלה ב, טו; יב, ד) "שבעניין זמן עורלה מתייחס כל הרכבות לנטיעה ראשונה (ל"זקנה"), שהרי סיבת הצמיחה של הענף המורכב הוא נטיעה ראשונה". ההוכחה אינה קימת לשיטת השאגת אריה (שו"ת שאג"א החדשות טו) הלומד שהיתר פירות ה"ילדה" הוא מדיני ביטול איסורים. יתר על כן, הרמב"ם (פיה"מ עורלה א,ה; משנה תורה, מע"ש ונט"ר, י,יד) סובר, לכאורה, שפירות היוצאים מענף צעיר המורכב בגזע זקן חייבים בעורלה, וע"ע במהר"י קורקוס על הרמב"ם שם, ובשו"ת מהר"מ אלשיך סי' קי. סיכום מאיר עיניים של השיטות השונות מובא במאמרו של הרב יואל פרידמן, משמעות ההרכבה בערלה, התורה והארץ א' (מכון התורה והארץ, נוה דקלים), עמ' 85-101. סוגייא זו נוגעת גם לשאלת האתרוג המורכב, ואכמ"ל].
 
עיון נוסף בסוגיא מראה ששבירת העיקרון הגנטי איננה מפתיעה. שהרי בהלכה אין תלות מוחלטת בין היחוס הביולוגי לבין היחוס המשפטי. אמנם ע"פ ההלכה יש חשיבות עקרונית להולדה ביולוגית בדיני המשפחה, וכמו שכתב החזון איש: "... אחרי שכל הנולדים יחוסן ומשפטן ישוב לפי מולידיהם ... וא"כ כל נולד אין דינו בהויתו הוא לחוד בשלילת מולידיו, רק דינו נמשך מפאתי מולידיו" [חזו"א יו"ד קטז,א; לכן גם אין תוקף הלכתי לאימוץ, והוא אינו משנה יחוס משפטי], אע"פ כן קיים הכלל: "גר שנתגייר כקטן שנולד" [יבמות כב,א]. המשמעות של כלל זה היא שבעת הגיור מתנתק היחוס המשפטי בין הגר לבין קרוביו הביולוגיים הנוכרים. הרי לפנינו דוגמה ליחוס ביולוגי שאיננו מוכר על ידי ההלכה.
 
אין פלא, איפוא, ששאלת קביעת האימהות, כאשר האם הגנטית איננה האם היולדת, דורשת הכרעה הלכתית.
 
ט. זמן קביעת אבהות קודם לזמן קביעת אימהות
ר' יוסף ענגל [בספרו 'בית האוצר' ערך 'אב'] הוכיח מסוגיית מגילה [יג,א] שאבהות נקבעת בתחילת ההריון, לעומת אימהות הנקבעת רק לאחר הלידה. מבואר בגמרא וברש"י שם, שחז"ל למדו מייתור הפסוק "כי אין לה אב ואם" שלא עבר יום שלם בחייה של אסתר עם אב או אם קיימים: "עיברתה - מת אביה, ילדתה - מתה אימה". מכאן הוכיח ר"י ענגל שאבהות נקבעת בעת העיבור לעומת אימהות הנקבעת בעת הלידה. עדיין יש מקום לברר מה נחשב כ"יום העיבור" לעניין זה. האם הכוונה ליום ההפרייה, וכלשון הגמ': אין אישה מתעברת אלא סמוך לטבילתה" [נדה לא,ב], או שהכוונה ליום "יצירת הולד" שהוא ארבעים יום מאוחר יותר [ראה במדבר רבה ריש פרשה ט, וויק"ר סוף פרשה כג]. עכ"פ ברור שיש הבדל משמעותי בין מועד קביעת האבהות למועד קביעת האימהות.
 
אע"פ כן אין עדיין הוכחה מכאן לשאלת האימהות בתרומת ביצית. שהרי גם אם מועד קביעת האימהות הוא בעת הלידה, עדיין יתכן שיש צורך ביחס גנטי לקביעת האימהות בעת הלידה.
 
י. הוכחה שהלידה היא גורם היחוס
יש המנסים להוכיח [רז"נ גולדברג ורא"י כלאב שליט"א, 'תחומין' ה, 248-274] מסוגיית מעוברת שנתגיירה [יבמות צז,ב] שהיולדת היא האם ההלכתית גם אם היא איננה האם הגנטית. ההוכחה, למ"ד עובר לאו ירך אימו, מתבססת על הברייתא על פיה שני אחים תאומים שהייתה הורתן שלא בקדושה ולידתן בקדושה, לא חולצין ולא מיבמים (דצד יבום מן האב הוא, והני אין להם אב), אבל חייבים משום אשת אח מן האם. הרי שלמרות שבזמן גיור האם מתבטל היחוס הגנטי של העוברים ברחם (מדין "גר שנתגיר כקטן שנולד"), בכל זאת קיים לגבי התאומים יחס אחווה מן האם הנקבע בזמן הלידה. כלומר, קיים כאן יחס אימהות הנקבע בזמן הלידה ללא יחס גנטי תקף!
 
אין ספק שמדובר בהוכחה מבריקה. אע"פ כן, דומני כי עיון נוסף בסוגיה, איננו משאיר אותה על כנה, וכפי שיבואר.
 
יא. דחיית ההוכחה
ההוכחה מסוגיית מעוברת שנתגיירה מתבססת על ההנחה שבזמן גיורו של העובר ברחם אימו מתנתק הקשר הגנטי בינו לבין אימו מדין גר שנתגייר כקטן שנולד. אם הנחה זו נכונה, ובכל זאת תאומים שעברו את הגיור בהיותם עוברים נחשבים אחים מן האם - הרי שאמהות נוצרת בעת הלידה גם ללא קשר גנטי בעל תוקף משפטי. אולם עיון בסוגיית הגמרא [שם צח,א] מראה שההנחה הנ"ל איננה נכונה: אין דין "קטן שנולד" על עובר שטרם נולד! או במילים אחרות, גירות יכולה לתת דין לידה חדשה למי שכבר נולד, אך אינה יכולה לתת דין לידה למי שטרם נולד. הדברים כתובים בגמרא, ומבוארים ברש"י שם: "אמר רבא: הא דאמור רבנן אין אב למצרי (רש"י: ואפילו היכא דליכא למימר כקטן שנולד דמי, כגון הורתו שלא בקדושה ולידתו בקדושה דיש לו שאר מן האם כשאר ישראל גמור ואין לו שאר מן האב), לא תימא משום דשטופי בזימה דלא ידיע (אבוה מנו - רש"י), אבל ידיע חיישינן (רש"י: אבל היכא דידיע, כגון היו אביו ואימו חבושים בבית האסורים דלא נבעלה לאחר חישינן, ואי נולד בקדושה דליכא למימר כקטן שנולד ליהוי ליה נמי שאר אב דהא ודאי אבוה הוא), אלא אפילו דידיע נמי לא חיישינן. דהא שני אחין תאומים, דטיפה אחת היה ונחלקה לשתים, וקתני סיפא "לא חולצין ולא מיבמין", שמע מינה: אפקורי אפקרי רחמנא לזרעיה, דכתיב" ... (רש"י: ומסיפא יליף טעמא. דאי מרישא - שני אחים תאומים גרים, לא מצי למילף. דאפילו שאר האם אין לו. דטעמא לאו משום דזרמת סוסים הוא אלא משום דכקטן שנולד דמי).
 
מבואר שיש שתי אפשרויות לבטל דין יחוס צאצא של גוי:
            1. מדין "גר שנתגייר כקטן שנולד".
            2. מדין "רחמנא אפקריה לזרעיה".
הדין הראשון - כקטן שנולד - קיים רק בגר שכבר נולד ולא בעובר.
הדין השני - רחמנא אפקריה - קיים רק לגבי אב גוי, ולא לגבי אם גויה.
זכינו לדין, שלגבי עובר שטרם נולד, אין כלל דין של "כקטן שנולד דמי" ואין ניתוק הקשר הגנטי בין העובר והוריו.
 
ועם נפילת ההנחה, בטלה ההוכחה. שכן תאומים שהתגיירה אמם בהיותם עוברים, אין לגביהם דין "כקטן שנולד" ולכן אין כאן ניתוק היחס הגנטי. משום כך יש להם אחווה מן האם, גם אם לידה כשלעצמה איננה יוצרת יחס אימהות.
 
נסכם: סוגייתנו, סוגיית "תרומת הביצית", דורשת דיון ולימוד הלכתי, ובעיקבותיו דבר ה' - זו הלכה [שבת קלח,ב].
 
לאור היעדר ראיה ניצחת, קיימות ארבע אפשרויות עקרוניות לקביעת האימהות ביולדת מתרומת ביצית:
            1. היולדת בלבד היא האם מבחינה הלכתית.
            2. תורמת הביצית בלבד היא האם מבחינה הלכתית.
            3. הצאצא הינו חסר אם מבחינה הלכתית.
            4. לצאצא שתי אימהות מבחינה הלכתית.
 
מהי האפשרות המתאימה להלכה? על כך נשמע בוודאי מפי הפוסקים. [וראה במאמריהם של ר"מ הלוי סולוביצ'יק, "אור המזרח" 122-128 ,100; רי"מ בן מאיר "אסיא" מא (תשמ"ו), 25-40; "אסיא" מז-מח, 80-88 (תש"ן), ובמראי המקומות הנוספים המצויינים שם. חלק מהדיונים בנושא מתבססים על דברי אגדה, שכידוע, לא פשוט ללמוד ממנה הלכה (ירושלמי פאה, פ"ב ה"ד; חגיגה פ"א ה"ח; מג"א קכח ס"ק כט. וראה עוד מש"כ הגרש"ז אוירבך בנשמת אברהם כרך רביעי השלמות לחלק אהע"ז סי' ה סוס"ק ב, ובאנציקלופדיה תלמודית ערך הלכה)].
 
יב. תרומת חומר גנטי: 2. תרומת זרע
מתוך כלל הסובלים מעקרות, בכ-40% מהם הבעיה הינה עקרות הגבר. בכ-20% נוספים קיימת בעיית פוריות אצל שני בני הזוג, ובכ-40% הבעיה הרפואית היא אצל האישה. בניגוד להצלחה היחסית בטיפול בעקרות האישה, המצב קשה הרבה יותר כשמדובר בליקויי פוריות של הגבר. פרט למקרים נדירים של חסר הורמונלי - רוב ליקויי פוריות הגבר אינם ניתנים עדין לטיפול תרופתי, והרפואה עדיין מגששת בתחום הנסיוני.
 
כשמדובר במיעוט תאי זרע, ניתן לסייע לפוריות על ידי הזרעה מלאכותית לצוואר הרחם או (לאחר שטיפה ו"השבחה") לתוך חלל הרחם עצמו. ההגיון שבטיפול הוא החדרת מספר גדול יותר של תאים תקינים קדימה יותר במסלול המירוץ של הזרע אל הביצית. ההפריה מתרחשת בחצוצרה, שם נפגשת הביצית הבשלה עם הזרעון. מאחר ובמירוץ האכזרי אל הביצית נפגעים רוב הזרעונים במהלך הדרך, לכן כל דילוג על שלב במירוץ המיכשולים מגדיל את סיכויי הפוריות.
 
במקרים הקשים יותר מתבצעת הפריית חוץ גופית (IVF). קירוב הזרעונים אל הביצית בצלוחית המעבדה נותן סיכויים להפריה תקינה גם אם מספרם קטן וחסר סיכוי-הצלחה במירוץ הטבעי בגוף האישה. עד היום נולדו כבר עשרות אלפי ילדים כאלה בעולם, בעזרת קירוב תאי הזרע לסביבת הביצית במעבדה. שיטה זו איננה פוטרת את הבעיה אם הליקוי בזרעון איננו מאפשר לו לקדוח את קליפת הביצית ולחדור לתוכה. כאן ניצבת הטכנולוגיה הרפואית על פרשת דרכים. כיום יש הצלחות בודדות בהפריה עם סיוע. ניתן לקדוח חורים זעירים בקליפת הביצית, על מנת לאפשר גם לזרעונים "חלשים" לחדור לתוכה. ניתן גם לבחור זרעון תחת עדשת המיקרוסקופ, ולהזריק אותו ישירות אל מעבר לקליפת הביצית. דווח על הצלחות בעולם, אך עדיין מדובר במספרים קטנים, וסיכויי ההצלחה אינם נראים מרשימים, בינתיים.
 
גם חסימה של צינורות הזרע יכולה להוות בעייה קשה. חסימה כזו יכולה להיגרם במספר אופנים. חוסר מולד של קטעי המערכת, חסימה נרכשת בעיקבות זיהום, או חבלה וחסימה פונקציונלית, שמקורה בפגיעה עיצבית או בגורמים פסיכולוגיים.
 
ככלל, הבעייה קשה. כיום ניתן לתקן ע"י ניתוח רק חלק ממקרי החסימה המכנית. ניתן גם לשאוב זרע מהצינורות לפני איזור החסימה ולהשתמש בו להפרייה חוץ גופית. על חסימה פונקציונלית ניתן להתגבר בעזרת טיפולים ממושכים המשלבים טיפול תרופתי עם יעוץ תיפקודי מתאים. במקרים הקשים יש צורך להגיע לטיפול בעזרת הזרייה חשמלית חוזרת, אך הסיכויים עדיין נמוכים מאד. במקרים אלו, או בהעדר מוחלט של יצירת תאי זרע, הטכנולוגיה הרפואית מציעה פתרון של תרומת זרע, שהיא למעשה תרומת חומר גנטי. הפיתרון קל לביצוע מבחינה טכנית, אך חמור באיסורו מהבחינה ההלכתית [וכבר האריכו הפוסקים בעניין חומרת איסור ההזרעה המלאכותית, ראה סיכום הדעות באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך א', ערך "הזרעה מלאכותית"].
 
דוגמא לחומרת הנושא ניתן לראות במקרה קשה ועצוב שהגיע לידיעתי.
לפני מספר חודשים פנתה אלי אישה אומללה. מדובר על משפחה שומרת מצוות. האישה נשואה לבעל יהודי כשר מזה ארבע שנים. עקב תאונת דרכים בעבר הרחוק (לפני עשר שנים) קיבל הבעל עירוי דם בארצות הברית. שנתיים אחרי חתונתם, התברר האסון: הבעל נושא בגופו נוגדני איידס. בינתיים הבעל בריא ומתפקד כרגיל; מתי תתפרץ המחלה - אין איש יודע.
 
ללדת ממנו אינה יכולה. בדרך כל הארץ היא עלולה להידבק באיידס ולסכן את חייה. להיפרד - קשה לה במצבו. החשש להשפעת צער הפרוד על מערכת החיסון של הבעל, מערכת הנמצאת ממילא בסכנה עצומה, איננה נותנת לה מנוח. מצד שני היא משתוקקת לפרי בטן. מסיבות רגשיות איננה מסוגלת לחשוב על תרומת זרע מגוי.
 
לפני פנייתה, הכינה האישה שיעורי בית, ועיינה בתשובה של הגר"מ פיינשטיין זצ"ל [אג"מ חאה"ע ח"א סי' עא, ח"ב סי' יא ו-יח; מסתבר שישנן נשים שמעיינות לא רק בירחונים אלא גם בספרי שאלות ותשובות...]. טענתה הייתה: הגר"מ פיינשטיין כתב שהבעיה העיקרית בתרומת זרע מיהודי איננה חשש ממזרות של הצאצא, אלא שמא אח ישא את אחותו בעתיד. לכן ביקשה למצוא תורם יהודי אנונימי, אשר זהותו תימסר לידי נאמן, על מנת שתימנע האפשרות העתידית לגילוי עריות בנישואי אח ואחות.
 
כדרכי נמנעתי מפסיקה, והפניתי אותה לפוסקים מובהקים. זמן קצר אח"כ - נעלמה מהאופק, כאילו בלעה אותה האדמה.
 
אין ספק שנושא תרומת זרע הינו רגיש ביותר. דומני שעדיף להימנע מדיון ציבורי בו. כולנו מודעים לויכוח שהתנהל כאן הבוקר לגבי תרומת זרע מגוי, ולגבי השאלה האם יש בתרומת זרע גם חשש ממזרות או רק חשש לגילוי עריות בעתיד. אע"פ כן יש להשאיר דיון זה לפוסקים מובהקים בלבד.
 
יג. תרומת חומר גנטי: 3. החדרת קטעי DNA לעוברונים חולים
זו דוגמא שלישית של תרומת חומר גנטי. סוג אחר ורמה אחרת של החומר הגנטי. המידע התורשתי העובר מדור לדור מרוכז בחומצת גרעין בצורת שרשרת כימית ארוכה - DNA. השרשרת בעלת מבנה סלילי המורכב משני גדילים מותאמים, והיא מחולקת בתוך גרעיני התאים ל-46 חלקים הקרויים כרומוזומים. תכונות ביולוגיות נקבעות על ידי מבנה ה-DNA שבגרעין התא. לאחר ההפריה, בראשית חיי העוברון, נוצר תא המכיל מחצית מהכרומוזומים של האב עם מחצית מהכרומוזומים של האם. התא החדש מתחלק לשני תאים, הממשיכים אף הם להתחלק ולהתרבות, עד השלמת הבניה של הצאצא הצעיר. כאשר תאים מתחלקים, ה-DNA מכפיל עצמו לפני כל חלוקה, ובעזרת מנגנון נפלא זה נשמר הצופן הגנטי. בתהליך ההכפלה נפרדים שני הגדילים, ומול כל גדיל נבנה גדיל תואם חדש.
 
מחלות גנטיות מקורן בשינוי קטן בהרכב שרשרת ה-DNA. חלק מהמחלות הגנטיות נחקר עד כדי גילוי המיקום והמבנה של הקטע הפגום בשרשרת. ידיעה זו מאפשרת ייצור מלאכותי של קטעי DNA תקינים החסרים בתא החולה. תחום טכנולוגי זה נקרא הנדסה גנטית, וכיום ניתן ליצור קטע DNA נדרש הן בשיטה של ייצור סינטטי והן בעזרת ניצול חיידקים לייצור ביולוגי של ה-DNA הנדרש.
 
לאחר ביצוע הפרייה חוץ גופית ("הפריית מבחנה"), ניתן לעקוב אחרי התפתחות העוברון בימיו הראשונים. בשלב זה, העוברון מורכב מתאים בודדים שטרם עברו התמיינות יחודית, ואפילו תא בודד של העוברון יכול להתפתח לעובר שלם ללא צורך בשאר התאים. לכן, שליפה מיקרוסקופית של אחד מתאי העוברון איננה מונעת משאר התאים להתפתח לעובר תקין. כך ניתן לשלוף תא בודד, לבדוק בו תכונות גנטיות ללא פגיעה בעוברון, ולאבחן קיומה או העדרה של מחלה. בעתיד הלא רחוק, ניתן יהיה, כנראה, להחדיר קטע DNA תקין לתאי עוברון פגומים, ולהחזיר את העובר "המשופץ" לרחם האישה. בכך יתאפשר לרפא מחלות גנטיות הנחשבות כיום לחשוכות מרפא, ולסייע לזוג הסובל מבעיה גנטית קשה להביא צאצאים בריאים לעולם. כרגע הדברים הללו הם בשלב נסיוני ראשוני בלבד, בקידמת המחקר המדעי בתחום הפוריות והגנטיקה. הדברים עדיין לא אקטואלים, אך בעתיד המצב ישתנה.
 
ברור מכאן כי "שיפוץ" העוברונים בעזרת ההנדסה הגנטית הינו סוג שונה של תרומת חומר גנטי. לא מאדם זר - גבר או אישה - אלא מבית חרושת ביולוגי. דומני, כי תרומת חומר גנטי בריפוי עוברונים, לא תהווה בעיה קשה בהיבט ההלכתי. ההנדסה גנטית איננה עוסקת בהכלאה של נחש וקיפוד לצורך יצירת גדר-תיל, אלא באיתור חומר גנטי החסר לחולים מסויימים, יצירתו התעשיתית באמצעות חידקים מיוחדים, והחדרתו לתוך תאי העוברון הצפוי (ללא הטיפול) להיוולד חולה במחלה קשה או אפילו קטלנית. לכן נושא זה אמור להיות החלק הקל בדיון ההלכתי. השאלות הקשות יותר נוגעות לתרומת ביצית ולתרומת זרע, כפי שתואר לעיל.
 
יד. תמצית השאלות
אסכם את השאלות שנשאלו:
            א. האם מותר לטפל באימפוטנטים בטיפולים החדשים שהוזכרו?
            ב. האם מותר להחדיר לתוך תאי עוברונים חומר גנטי מיצור טכנולוגי מתקדם, כדי לרפא עוברונים בשלבים ראשוניים של העיבור, או בשלבים מאוחרים יותר?
            ג. האם מותר לתרום ביצית?
            ד. מי תחשב לאם? האם היולדת או האם הגנטית?
            ה. שאלה אחרונה: האם יש מצבים מיוחדים בהם מותר לקבל תרומת זרע מגוי, או מיהודי? האם נכון לומר שאין כלל אפשרות כזו ע"פ ההלכה?
 
זמני תם. אני מקווה ללמוד עתה "דבר ה' - זו הלכה" ממו"ר, הרב הגאון ר' יחיאל מיכל שטרן שליט"א.