לחץ כאן לתצוגת הדפסה

הגישה לילוד במצוקה

מחבר: פרופ' ארתור אידלמן

מתוך: הכינוס השנתי הראשון לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה
פסח תשנ"ב - אפריל 1992

הגישה לילוד במצוקה

 

אני רוצה להציג שתי בעיות העומדות בפנינו כרופאים האחראים לטיפול ביילוד. לצערנו אלו הן בעיות כמעט יומיומיות.
 
הראשונה היא בעיה הקשורה לטיפול בילוד הנולד אחרי תהליך של תשניק או איספקציה, ילוד שבעצם נולד מת ועדיין יש לנו את היכולת לעשות לו החייאה.
 
מצד שני יש לנו בעיה של הטיפול בפג. לא הפג שאולי פעם היה מוכר לנו, ששוקל ק"ג אחד, 1.5 ק"ג, או שני ק"ג, שהיום עם הרפואה המודרנית אנחנו מצפים שבהרבה מעל ל-90% מהמקרים התינוק יצא חי וגם שלם ובריא. הבעיה היום היא קצת אחרת, הבעיה היא של טיפול ביילוד פג שנולד בחודש השביעי או החודש השישי או אפילו החודש החמישי, שהיום הרפואה המודרנית נותנת לנו את האפשרות, באחוז קטן אבל די ניכר של המקרים, להציל אותו ולהשאיר אותו בחיים, אבל ידוע מראש שהתוצאות יהיו תינוק עם נכות לא-קלה.
 
נתחיל עם קצת היסטוריה, קצת רקע, כדי שנבין קצת את הנושא. אם היינו מחפשים פגיה או מחלקה לטיפול נמרץ עד לפני כמה עשרות שנים, היה לנו מאוד קשה למצוא את המקום הזה בבית החולים. כי בעצם כל הטיפול הרפואי, להבדיל מהטיפול הסיעודי של הילוד החולה, זהו עניין של העידן החדש, ושל הרפואה המודרנית, עניין של 20-30 שנה.
 
אם היינו מחפשים מקום לטיפול בילוד לא היינו מוצאים את זה בבית החולים אלא בתערוכות, בירידים, או אפילו במה שנקרא לונה-פארק. מצאתי תמונה אחת של ה"ביבי אינקובטור בילדינג", בנין שהוקם באופן ארעי כחלק מהיריד ב-1904, שבו הוצגו לקהל היכולת הרפואית לטיפול בילוד. זה לא היה בבית חולים; זה היה בנין מאוד מפואר, ואחרי שבועיים-שלושה כשנגמר היריד הזה הורידו אותו, ושנתיים-שלוש אחרי זה היה עוד יריד, והקימו שוב כעין פגיה. באותם הימים, בעצם עד שנות החמישים, הטיפול היה לא יותר מטיפול באינקובטור. האינקובטור של אותם הימים לא השתנה הרבה עד לפני כמה שנים. חלון, קצת מקור של אויר וקצת מקור של חום. הטיפול הסיעודי היה נעשה בצורות מאוד מוזרות. ילוד שהיה לו קושי לאכול לא היו נותנים לו עירויים באותם השנים, לא היו אפילו מחטים בסדר גודל מתאים כדי להכניס אותם לורידים שלו. האכילו אותו דרך האף. גם זונדות ומכשירי הנשמה בכלל לא היו קיימים.
 
מי שנכנס היום לפגיה רואה תמונה אחרת לגמרי. יש הרבה מכשור, הרבה צינורות. אנחנו מצפים שרוב הפגים יעברו את הטיפול, ויצאו שלמים ובריאים מהפגייה. יש הרבה הצלחות, אין שום ספק.
 
הסטטיסטיקה מעידה על זה. כתוצאה מכל הטיפולים שלנו, התמותה של הילודים שהייתה לפני 100 שנה בערך 100 לכל אלף לידות, 10%, היום במדינת ישראל ירדה לבערך 6 לכל 1000  לידות, הבדל של 1:16, ירידה מ-10% ל-0.6%, די מרשים אני חושב.
 
בירושלים תודה לא-ל הסטטיסטיקה מראה שזה עוד יותר נמוך מהסטטיסטיקה הארצית. אין שום ספק, יש לנו הצלחות, יש לנו עוד יכולת. מה הבעיה? מה הדילמה?
 
טיפול בתשניק העובר
כאשר עובר נמצא במצוקה, בערך 10 דקות אחרי התחלת התהליך של התשניק, מתחיל להיות חוסר בחמצן לאיברים החיוניים, ויש ניסיון של העובר להתמודד עם המצוקה, עם העלייה בלחץ הדם, העלייה של הדופק, אפילו בעזרת ניסיונות של נשימה תוך רחמית, ואז הכל מתחיל לרדת, לרדת, ומגיע לאפס, ואת זה אנחנו מודדים בצורה קלינית בזמן שהילד נולד. זה מה שנקרא ציון האפגר, שנע מ-1-10, וילוד שהיה יוצא אחרי מצוקה כזו היה מקבל ניקוד של אפגר שהיה הרבה פחות מ-10, מתקרב ל-1 או 0. אבל ידוע היום, ואין שום ספק בזה, שהילוד יש לו תכונה מיוחדת בהשוואה למבוגר. יש לו תקופה די ארוכה, שמתחילה בערך 8-10 דקות אחרי התחלת התשניק, שעדיין יש לנו את היכולת לעשות לו החייאה. אפשר להציל אותו אפילו אם הוא נולד עם אפס דופק, אפס נשימות, בלי פעילות של השרירים, רפיון טוטאלי, כיחלון קיצוני, מה שנקרא אפגר אפס. ואפילו אם הוא יהיה ככה מספר דקות, לא שניות, מספר דקות, עדיין יש לנו יכולת לעשות לו החייאה במובן הזה שהילד יחזור לחיים, אבל כל דקה שעוברת עד שאני מצליח עם ההחייאה יהיה יותר ויותר נזק מוחי. ידוע היום, שיכול להיות שיש לי את היכולת להצליח בהחייאה, אם אנחנו מגדירים 'הצלחה' שילד יוצא חי. אבל אין שום ספק, הנזק המוחי לא יהיה קל, ולפעמים יהיה חמור עד למצב שלא יצפו שהתינוק הזה אפילו יצא מהמטה כל החיים שלו, ויהיה בעצם כמו צמח. ויש כמובן כל דרגות הביניים.
 
זאת אומרת שיש לי יכולת להצליח בהחייאה, אבל אני יודע מראש שההצלחה הזאת תהיה משולבת עם נזק מוחי שהולך ומתגבר ומתחזק ומתרבה כל דקה שעוברת במשך הזמן הקצר הזה. לעומת זה, במבוגר התקופה שמצד אחד יש אפשרות של הצלחה בהחייאה ומצד שני יש סיכון לנזק מוחי - היא מאוד קצרה, וכמעט אי אפשר להבחין בה.
 
הבעיה הזו היא בעיה לא קטנה. לא מעט מהבעיות שאנחנו רואים במרכזים להתפתחות הילד נובעים ממנה, עם נזק מוחי קשה, שיתוק מוחין, פיגור שכלי מאוד קשה, עם כל ההשלכות לתינוק, לילד כאשר הוא מתבגר, ובודאי למשפחה ולקהילה.
 
בעצם בכל לידה יש הצטברות של חומצה בדם, שמעידה על תהליך של תשניק. בשתיים-שלוש הדקות האחרונות של כל לידה נורמלית כבר יש הצטברות של חומצה, וזה מעיד שבכל לידה עובר היילוד תהליך של מצוקה, בעצם אפילו תשניק חלקי. המאגרים המאפשרים לעובר לעמוד בזה הם מאוד מוגבלים, לכן כל מצוקה שנוסיף לילוד תגביר את הצטברות החומצה הזאת כתוצאה מחוסר חמצן, ויגרם לו נזק. ז"א שכל לידה היא בעצם מאוד גבולית ביכולת של העובר לעמוד במצוקה הנורמלית שלה, ובודאי ובודאי בעובר שעבר איזשהי מצוקה תוך-רחמית לפני הלידה, ובודאי אם הוא נולד כמו פג שהמאגרים שלו הרבה יותר קטנים מכדי לעבור את התהליך הזה.
 
יש התקדמות רבה בטיפול בפגים בשנים האחרונות. אפילו אם ניקח את הפגים הגדולים יחסית, אלה של 1.500 ק"ג, שנולדו בשבוע ה-30-32, לקראת סוף החודש השמיני, בעבר היו לנו הצלחות איתם, אבל לא הרבה. בשנת 1960   72% מהילדים האלו מתו. עכשיו אנחנו מדברים על בערך 25%. הצלחה די בולטת, בודאי שזה משמח את הלב. הילדים הנורמליים שיצאו מהקבוצה הזאת היו מעט, 7% מכל אלף לידות של פגים השוקלים פחות מ-1.500 ק"ג. עכשיו אנחנו מדברים על 56%. אבל תראו מה שקרה, המצב הוא שיש לנו עכשיו 10% של ילדים עם נכות, כאשר אז היו לנו רק 6%.
 
עצם העובדה שיותר ילדים יוצאים חיים גם כן מגדילה יותר ויותר את האוכלוסייה של הילדים הנכים, בינוניים וקשים. ואולי הכי חשוב זה הנכים הקשים. מצד אחד יש לנו הצלחה בירידת התמותה, יש יותר ילדים נורמליים. אבל מצד שני אי אפשר להעלים-עין שיש יותר ילדים שיוצאים עם נכות קשה.
 
אחוז ההצלה והנכות בפגים במשקל פחות מק"ג
עכשיו נתמקד בפגים שנולדים במשקל של פחות מק"ג אחד, זה כבר השבוע ה-28-29, משהו כזה, בעצם עד לחודש השביעי. בשנים של התחלת העידן המודרני מתו 91%-92% מהם, יצאו חיים ונורמליים 2%, ונכים 2.3%. היום אנחנו מצליחים ש-50% יוצאים חיים, ורק 50% בערך מתים. אבל מאלה שיוצאים בחיים 10% הם בעלי נכות קשה, ועוד 75 בעלי נכות בינונית. בסך-הכל אנחנו מדברים על 17%-18% עם נכות כנגד 7%.
 
זה מה שקורה בילודים במשקל של פחות מק"ג. אין שום ספק שההצלחה בולטת הרבה יותר מבחינת היכולת להציל חיים, אבל עוד יותר בולט שכאן המחיר הוא שאנו יוצרים אוכלוסייה שלימה, הרבה ילדים, עם נכות די קשה, ועוד הרבה עם נכות בינונית. בנכות קשה אנחנו מדברים על פיגור שכלי, שיתוק מוחין, עיוורון, חירשות, וכל המשתמע מזה.
 
נשווה למה שקורה עכשיו במרכזים הרפואיים הגדולים בעולם, למשל רשת היחידות לטיפול נמרץ של האוניברסיטאות בארה"ב, ה- N.I.C.H.D NETWORK. אנחנו מדברים עכשיו על הצלחה של הישרדות ילדים הנולדים כבר בשבוע 22-23. זה מקביל למשקל של 500-600 גר'. אפילו פגים במשקל של פחות מ-500 גר', אפילו 450 גר', זה כבר לא מצב של נס. כבר לא שולחים מאמר לספרות הרפואית במקרים כאלו, כי זה כבר לא כל כך חריג. מדברים על השבוע ה-22, ועכשיו יש לא מעט מקרים שהגיעו לשבוע ה-21 ואפילו ה-20. היום מקובל בארה"ב במרכזים הרפואיים שמשקיעים הרבה כדי להציל את הפגים האלו, ומותר להשתמש בכל היכולת כדי להציל חיים של עובר כל זמן שהוא נולד אחרי השבוע ה-20, וזה אפילו לפני שנגמר החודש החמישי של ההריון, והמשקל שלו ודאי 500 גר' ואולי פחות. כשהתחלתי במקצוע שלי דיברנו על הצלחות כאלו כעל נס, היום כבר לא מדברים כך. אולם אחוז גדול מהפגים האלו יוצאים עם נזק ריאתי. אבל לא פחות חשוב, אולי אפילו עוד יותר חשוב, מתוך אלה שנשארים בחיים שליש מהם יש להם נכות כתוצאה מC.N.S.- שזה נזק למערכת העצבים, נזק מוחי, שיתוק מוחין ופיגור שכלי. זו הדילמה.
 
יום יום, חודש חודש, אנחנו מצליחים יותר ויותר, מורידים את הקו הזה, של היכולת להציל עובר שעכשיו הופך להיות פג, ושלא עלה על דעתנו להציל לפני זמן מה. אבל בניגוד לפגים הגדולים של 1.5 ק"ג, 1.8 ק"ג, שהצלחנו להציל אותם והם יצאו חיים ובריאים, כאן, לצערנו, אנחנו מצליחים פחות ופחות להציל יילודים שיצאו בלי נזק מוחי. זוהי העובדה, ונובעת מזה השאלה עד לאיזה נקודה אנחנו חייבים להשקיע בטיפול בפג בשבוע ה-22, ה-23, ה-24, כאשר כל מה שאנחנו נלחמים יותר קשה כדי שהוא יחיה - כך ש יותר סיכוי שהוא יכנס לקבוצה של הילדים הפגועים.
 
הצד הכלכלי של הצלת פגים
אני מרגיש חובה להוסיף עוד דבר אחד. כרגע אנחנו מדברים על הילוד כפרט, ובודאי שמבחינת ההלכה נראה לי שמחויבים כך להתייחס לעניין. אבל כרופאים שעובדים במערכת הבריאות אנחנו דואגים לא פחות בגלל המחיר, אם מותר להשתמש במלה הזאת, של כל ההשקעה שלנו, שמשלמת כל מערכת הבריאות, באופן כללי. יש לא מעט ניסיונות לעשות חישוב בעניין הזה. אנשים רציניים בארה"ב חישבו ומצאו שעולה לטפל בילוד שנולד במשקל של 700 גר' ונשאר בחיים 366,000 דולר. בארץ הסכומים לא הרבה יותר קטנים, מצד אחד אולי יש לנו קצת פחות הוצאות על כוח אדם מבחינת המשכורות, אבל מצד שני העלות שלנו על תרופות והציוד וכד' עוד יותר גבוהה, וזה מתקזז. נאמר שכאן זה עולה רק רבע מליון דולר. מה הגבול, אם בכלל יש גבול, להשקעה? יש לזה השפעה מצטברת על היכולת של מערכת הבריאות, עם המשאבים המוגבלים שלה, להמשיך להשקיע בטיפול בילוד כזה. היה על זה מאמר בעמוד הראשון של הניו-יורק-טיימס, איך שכל ה'ניסים' שלנו הופכים להיות מעמסה על מערכת הבריאות. אם זה מגיע לעמוד הראשון של הניו-יורק-טיימס זה רק מראה לנו שזו בעיה כלל עולמית.
אני, כרופא יילודים, יודע את הנתונים האלה. אני רופא יילודים דתי, ואני מתנגד מאוד להשקפה שהמחיר מידי גבוה, ובעיקר שיש קצת סילוף של הנתונים. נראה לנו שההוצאות באמת די גבוהות אצל היילוד, אך בגיל המבוגר יש הוצאות לא פחותות, אולי אפילו גבוהות יותר. כשנחשב את הוצאות הבריאות לנפש נראה שבילוד אנחנו משקיעים הרבה פחות מאשר בכל עידן אחר, בכל גיל אחר, בכל תקופה, בהשוואה למה שמשקיעים במבוגר בגיל שהוא תורם לחברה, ועוד יותר בקשישים. לכן אני אישית חולק על הגישה הזאת שההשקעות, אפילו אם הם רבע מליון או חצי מליון דולר לילוד, הן גדולות מידי. מי יודע מה יצא ממנו, מה תהיה תוחלת החיים שלו, מה תהיה התרומה שלו, והרי כולנו מצדיקים כנראה שצריך להשקיע בבריאות של הזקנים. ואם משקיעים כאן, ודאי חייבים לא פחות להשקיע כאן.