לחץ כאן לתצוגת הדפסה

גישה חדשנית לצהבת הילוד

מחבר: ד"ר מיכאל שימל

מתוך: הכינוס השנתי הראשון לרבנים ורופאים
בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה
פסח תשנ"ב - אפריל 1992

תקציר: מחקרים חדשים הראו שרמה גבוהה של בילירובין אינה מסוכנת, ואינה סיבה להחליף דם או לדחות את ברית המילה.

מילות מפתח: בילירובין, ברית מילה - דחייתה

גישה חדשנית לצהבת הילוד

 

הגדרת צהבת
צהבת הילוד מהווה את אחת התופעות השכיחות ביותר לאחר הלידה. הצהבת היא מצב של הצטברות מולקולות הבילורובין באברי הגוף השונים, ובכללם העור. הצטברות זו מקנה לעור את הגוון הצהבהב שאנחנו רואים בתינוקות.
למרות שאינני רוצה לגלוש להרצאה מקיפה על האספקטים הביוכימיים של הבילורובין, אני רק רוצה לציין את מקורותיו של הבילורובין. הבילורובין בעיקרו, 75% ממנו, מופיע מתוך כדוריות הדם האדומות, כאשר 25% ממנו מופיע מתוך תאי מערכת העיכול. הבילורובין מופרש מהגוף תוך תהליך כימי שבעיקרו מתבצע בכבד, כאשר בתהליך זה הבילורובין נקשר לסוג מסוים של סוכר, ובאמצעות המרה הבילורובין הקשור לאותו סוכר מופרש למערכת העיכול; דרך מערכת העיכול הבילורובין מופרש מהגוף. יש לציין שבמערכת העיכול הקטע הסוכרי נקטע, חוזר אל הדם, והבילורובין מופרש החוצה מהגוף. הבילורובין הקשור לסוכר קרוי בילורובין ישיר, בעוד שהבילורובין שאינו קשור לסוכר קרוי בילורובין בלתי ישיר. בדרך כלל בתינוק אנחנו בודקים במעבדה את סך הבילורובין הישיר והבלתי ישיר, ואנחנו קוראים לזה הסך של הבילורובין. קצב יצירת הבילורובין בילוד היא בין 8-10 מיליגרם לק"ג משקל לשעה, כמות שמהווה פי שניים מהכמות שנוצרת במבוגר.
ישנן מספר אפשרויות העשויות לגרום שערכי הבילורובין יעלו, ויגרמו לצהבת שאנחנו רואים אותה אצל התינוק. אפשרות אחת היא כאשר קצב יצירת הבילורובין הוא מוגבר, ועולה על יכולת הגוף להפרישו, או כאשר מערכת ניקוז הבילורובין איננה מתפקדת. האפשרות הראשונה, רמות גבוהות של בילורובין, נוצרת מכך שכמות ההמוגלובין שיש לתינוק עם לידתו היא מעל ומעבר לכמות שהוא זקוק לה בחיים לאחר מכן. אפשר לראות בתרשים [טבלה 1] שההמוגלובין של התינוק לאחר הלידה ביום הראשון-השלישי הוא 18, כאשר כמות כדוריות הדם היא 5 מליון, ובגיל שבועיים ההמוגלובין 16 ו4.9- מליון כדוריות דם אדומות. ואם אמרנו ש75%- מהבילורובין נובע מכדוריות הדם האדומות, ברור לנו מדוע אנחנו רואים כמות גדולה מאוד של בילורובין.
 
טבלה מס' 1
 
RED BLOOD CELL AT VARIOUS AGES - MEAN VALUES

  Hemoglobin
(GR/DL)
Red Cell Count
(RBC * Millions)
1-3 days 18.5 5.3
1 weeks 17.5 5.1
2 weeks 16.5 4.9

1 gr Hemoglobin 35 mg Billirubin
 
 
 
 
באפשרות השניה, שבה יש ירידה ביכולת הניקוז - אנחנו דנים כמובן בכבד, שבמקרים רבים עדיין לא הבשיל דיו, והוא צריך לעמוד תחת הנטל העצום של ניקוז וניטרול כמות גדולה מאוד של בילורובין. כמו כן, האטה מכל סיבה שהיא בקצב ההתפתחות והפעילות של המעי, תביא להאטה בהפרשת הבילורובין, וממילא לספיגתו החוזרת לזרם הדם. ישנם גורמים רבים המשפיעים על רמות הבילורובין.
לפני שנדון באספקטים הרפואיים נאמר מלה אחת על הצד הטכני של הבדיקה. בדיקת מולקולות הבילורובין היא בדיקה שאיננה מדויקת, היא נכונה פלוס-מינוס בין חצי מיליגרם ל1- מיליגרם אחוז. בסקר שביצענו בבית החולים שערי-צדק לפני כמה שנים, ראינו שיש הבדלים לא קטנים בין רמות הבילורובין שנמדדות בדגימת דם שנלקחת מהעקב, מה שבדרך כלל עושים בבית חולים, לבין בילורובין שנמדד בלקיחה מהווריד של התינוק. אני לא יודע איזה תשובה יותר 'נכונה', האם הבילורובין של העקב שהוא בדרך כלל יותר גבוה מהוריד, או אולי מה שנלקח מהוריד; אף אחד בעצם לא יודע את התשובה.
אם נחזור לאספקטים הרפואיים של הצהבת של הילוד, חלקם הם פיסיולוגיים ובעלי משמעות רפואית מינימלית, ובחלקם האספקטים האלה הם בעלי משמעות רפואית רבה. בין המצבים העלולים לגרום לעלית רמות הבילורובין שאינם מהווים מצבים פיסיולוגיים, ניתן למנות: פגות; מצבי הרס מוגבר של כדוריות הדם אדומות; מחלות כבד וזיהומים. סקירתי היום לפניכם אינה כוללת מצבי מחלה אלה, כי אם מתיחסת אך ורק לצהבת הפיסיולוגית - הצהבת הטבעית המופיעה ביום השלישי עד החמישי לאחר הלידה. במצב זה בילירובין ברמה של 13 מיליגרם אחוז נחשב עדיין לרמה תקינה. כאשר ביום הראשון הרמה היא 5-6 מ"ג אחוז, וביום השני הרמה עולה ל10- מ"ג אחוז, וכן הלאה וכן הלאה, ורק מהיום השישי תתחיל הירידה היותר בולטת.
חשוב לציין שלא תמיד מעריכים את רמת הצהבת בעזרת בדיקת הדם, אלא פעמים רבות ההערכה שלנו אם הילד הוא צהוב ועד כמה הוא צהוב נעשית ע"י התבוננות בעורו של הילד, כאשר עיקר המקום שאנחנו מסתכלים בו זה גוון העור בגפיים התחתונות.
מדוע בעצם הייתה במשך שנים רבות התייחסות אל צהבת הילוד כאל מקור סכנה, סכנה להתפתחותו הנוירולוגית, סכנה להפרעות בשמיעה? הסיבה היא זו: סקרים רבים שנעשו בשנות השישים והשבעים הצביעו על כך שתינוקות עם רמות גבוהות של בילורובין סבלו מפגיעה נוירולוגית. הערכות אלו היוו נכסי צאן ברזל ברפואת הילודים. אולם לאחרונה שבה ועלתה השאלה האם יש בכלל סיכון בצהבת מוגברת. כדי לענות על השאלה זו סיכם פרופ' מיזל מדטרויט את כל אותם עשרות מחקרים ומאמרים שפורסמו בנושא זה, תוך הדגשה שסקירתו עוסקת בילודים בריאים שנולדו בסוף הריון תקין, וללא כל סימני הרס-מוגבר של כדוריות הדם האדומות [טבלה 2].
 
טבלה מס' 2

EFFECT OF SERUM BILIRUBIN LEVELS ON MENTAL 
DEVELOPMENT IN INFANTS > 2500 GR
Author Subjects Predictor Outcome Results
Broman 
(1975)
24,885 Max Bili 
(266>20)
IQ Age 
4 Years
Whites 
-0.14mg% 
(3/20mg%)
Broman 
(1985)
34,875 Max Bili Low 
achievement 
7 Years
No 
Associattion 
(Only Black)
 

ניקח מאמר אחד שמסכם התפתחות של 24,885 ילודים, כאשר בחלק מהם רמות הבילורובין היו מאוד מאוד גבוהות, ונבדקה רמת הI.Q.- שלהם בגיל 4 שנים נמצא שההבדל הוא של 3 נקודות .I.Q. להזכיר, הערכים של .I.Q מתיחסים ל100- נקודות פלוס מינוס, כך ששינוי ב3- נקודות בילדים שהיה להם רמת בילירובין של 20 מ"ג אחוז ויותר הינו בפירוש חסר משמעות. במאמר אחר שמסכם 34,000 ילדים, שבדקו את יכולתם בגיל 7 שנים, לא נמצא שום הבדל בין הקבוצה עם רמת הבילירובין הגבוהה והקבוצה השניה. הקבוצה היחידה שבה נמצא הבדל קטן היא קבוצה של ילדים כושים בגיל 7 שנים. האם ההבדל נובע מסיבות סביבתיות, או בגלל הבילירובין? אני לא רוצה להיכנס לזה. אבל ברור שבאוכלוסיה שאנחנו דנים עליה, בגיל 7 שנים בבדיקה של 34,000 ילדים, לא נמצא שום דבר. גם בסיכום של מחקר שנעשה על 53,000 תינוקות שנולדו בין השנים 59-65 שנבדקו אחר כך בגיל 8 התברר שאין שום הבדל בין הקבוצות האלו [תרשים 3].
 
 
טבלה מס' 3   

EFFECT OF HYPERBILIIRUBINEMIA ON NEUROLOGIC ABNORMALITY 
 

Collaborative Perinatal Project - '59  '65 
53,043 babies 


"Elevated bilirubin is not a risk factor for neurologic 
abnormality in the population"

 
נושא מעניין נוסף שנידון בהרחבה ע"י פרופ' מיזל, הוא העובדה הידועה שילדים בריאים שניזונים מחלב-אם - רמות הבילירובין שלהם קצת יותר גבוהות מרמות הבילירובין של תינוקות שניזונים מתחליפי חלב אם [טבלה [3A. כנראה שזה נובע מאיזשהו שילוב של פירוק יתר של חומצות שומן, עם הפחתה בתנועתיות של המעי [טבלה 4]. וייתכן שיש עוד הרבה גורמים שמתווספים לזה. אבל תמיד נשאלת השאלה, האם לא כדאי להישאר ברמה קצת יותר גבוהה של בילורובין, שכפי שראינו לא יכולה להזיק, וכך לא למנוע מהילד את התועלת העצומה שיש לו בהנקה?
טבלה מס' 4 
MAXIMUM TOTAL SERUM BILIRUBIN IN WHITE NEWBROWN 
>2500 GR

mg/dl All babies 
(N=2297) 
commulative 
%
Breast fed 
(N=1260) 
commulative 
%
Formula fed 
(N=1026) 
commulative 
%
0-9.9 82.76 77.14 90.06
10-10.9 87.85 83.25 93.86
11-11.9 91.64 87.94 96.39
12-12.9 93.99 91.03 97.76
13-13.9 95.86 93.81 98.54
14-14.9 97.17 95.87 98.73
15-15.9 98.52 97.78 99.42
16-16.9 99.22 99.05 99.42
17-17.9 99.7 99.68 99.71
18-18.9 99.87 99.84 99.9
19-19.9 100 100 100


 
טבלה מס' 5

BREAST MILK JAUNDICE 

Lipoprotein Lipase  Unsaturated Fatty acids  

Newborn + Nefa  Portal Blood  inhibition of conjugation 

Release of free fatty acids (triglycerides) 

Enteric Absorption 

Starvation 
Less stool & less bilirubin in stool
 
בעקבות הסקירות השונות שפורסמו, בעיקר אלה של פרופ' מיזל, חל שינוי בשנים האחרונות, בעיקר בשנתיים האחרונות, במחלקות ילודים רבות בעולם, וגם במחלקתנו. כרגע מקובל להתיחס אל בילורובין כאל דבר שיש מקום לטפל בו בילוד הבשל רק כאשר הוא עולה מעל 16 מ"ג אחוז. החלפת דם נבצע רק אם הבילורובין נשאר יציב, אחרי בדיקות חוזרות, ברמה שמעל 20 מ"ג אחוז.
בעצם מה יקרה אם לא נטפל בזה בכלל? כששאלתי את השאלה הזאת את פרופ' מיזל באחת הפגישות שלנו, הוא ענה לי - אתה יודע מה, אני באמת לא יודע. כי לאף אחד היום אין אומץ לערוך את הסקרים הגדולים שעשו בשנות השישים והשבעים, סקרים שבסופו של דבר היום אנחנו יודעים שהם לא היו מדויקים. כך שאנחנו בעצם נשארנו עם אותן החלטות ואותן גישות שנקבעו לפני שנים רבות, למרות שידיעותינו היום רחבות ומעמיקות הרבה יותר [תרשים 5].
 
 
 
אבל דבר אחד ברור, שהנטיה שלנו, ושל כל רופאי היילודים, לרוץ ולטפל בצהבת של הילוד כמחלה הלכה ופחתה. לאור הסקירה הזאת השאלה שלנו היא בעצם, מתי אנחנו כן צריכים לטפל בבילורובין, או מהפן ההילכתי - מתי, באיזו רמה של בילורובין, אנחנו צריכים להגדיר את הילד כחולה שאסור לנו להסכים שימולו אותו, למרות שאנחנו יודעים שרמת הבילורובין התייצבה, ושהילד הזה הוא בעצם ילד בריא; ובמידה שכבר נדחתה המילה מאיזשהן סיבות, באיזה רמה של בילורובין אפשר ללכת ולמול את הילד?