לחץ כאן לתצוגת הדפסה

השתלות אברים בעיני הרפואה, ההלכה והמשפט

מחבר: ד"ר דן שמואלי, ד"ר דוד פרנקל, הרב יגאל שפרן

בשדה חמ"ד, גיליון ג-ד, 1991

השתלות אברים בעיני הרפואה, ההלכה והמשפט

 

 
דיון בהנחייתו של העיתונאי חיים זיסוביץ הצוות כולל:
הרב יגאל שפרן - מרצה לאתיקה בבית חולים הדסה עין כרם ירושלים.
ד"ר דן שמואלי - ממחלקת ההשתלות בית חולים בילינסון בפתח תקווה ומתאם עם משרד הבריאות בנושא.
ד"ר דוד פרנקל - מרצה למשפט רפואי באוניברסיטת בן גוריון שבנגב.
 
 
 
המנחה: ד"ר דן שמואלי,מסור נא תאור מצב: מה קורה היום בתחום ההשתלות?
אילו השתלות מבוצעות בישראל? כמה חולים, באופן כללי ממתינים כיום לביצוע השתלות?
 
 
 
מצב ההשתלות כיום - 1991
ד"ר שמואלי: השתלות מהוות פריצת דרך ברפואה, משום שהן כוללות בתוכן מכלול של דברים, שהרפואה לא הכירה לפני כן. זהו המקצוע היחידי בעצם, שכירורג צריך להביא איתו משהו לחדר ניתוח. לא מספיקים לו הכלים והאצבעות. הוא חייב לבוא עם משהו, וכשהוא חייב לבוא עם משהו, יש לו בעיה, כי הוא תלוי במישהו. ה"מישהו" הזה, הוא אותו תורם איברים, שנמצא בצד השני של המתרס. זה בעצם הדבר הראשון ששינה את ההשתלות משאר תחומי הכירורגיה. פריצת הדרך היתה בשנת 1906 אז בוצעה ההשתלה הראשונה לעז, שהשתילו בה צוואר. ב- 1933 בוצעה השתלה ראשונה ברוסיה, כשלקחו כליות מאסיר שנדון למוות והשתילו בבני אדם. אחר כך כמעט הרגו את הכירורג, משום שהוא לא ידע שלהשתלת כליה צריך סוג דם מתאים. בשנת 1955, בבוסטון, בוצעה השתלת הכליה המוצלחת הראשונה. ב- 67 בצע כריסטיאן ברנרד את השתלת הלב המוצלחת בדרום אפריקה. ב- 63 בצע שטרצל בארה"ב השתלת כבד מוצלחת לילדה חולת סרטן כבד. לאט לאט, עם שכלול הטכניקה הכירורגית, חלה גם התקדמות בשטח התרופות, האימונולוגיה ובשטח תרומת האיברים. הבעיה העיקרית בהשתלות היא לא החלק הכירורגי, שעליו בעצם התגברו רוב המרכזים, אלא דווקא בעיית תרומת האיברים, שבה יש מחסור כלל עולמי. היום כל העולם נמצא במצוקת איברים, כשמספר רב של חולים ממתין להשתלה. מספר התורמים קטן, מהרבה הרבה סיבות, לעומת מספר המחכים להשתלה.
 
פריצת דרך גדולה נעשתה גם במדינת ישראל - וכאן יש לרבנות הראשית חלק גדול בקידום ההשתלות בארץ - ההכרה במוות מוחי, כמוות. היום, כל העולם המערבי הכיר במוות המוחי כמוות לכל דבר. ואולי בהמשך יגיע דיון מהו מוות מוחי, קושיה הגורמת בלבול רב בציבור, גם בציבור הרופאים. בעצם, בזכות ההכרה במוות המוחי כמוות - הצליחו לבצע את השתלות הלב, הכבד והלבלב.
 
במדינת ישראל מחכים היום כ- 500 חולים לכליה ובהם מספר רב של ילדים. כ- 80 חולים בערך מחכים לכבד, 50 ללב. יש לנו 15 מועמדים חולי סכרת להשתלת לבלב, מספר רב של חולים מחכים לקרנית, מספר רב של חולים מחכים להשתלת מוח עצם והיום התחילו להשתיל גם מפרקים ועצמות, כך שגם מספרם של חולים אלה הולך וגדל.
 
 
 
היכן עיקר הקושי בתחום ההשתלות?
המנחה: היכן עיקר הקושי מבחינה רפואית בתחום ההשתלות? כבד? לב?
 
ד"ר שמואלי: אין ספק שההשתלה המסובכת ביותר היא השתלת הכבד, שבה הטכניקה הכירורגית דורשת מהימנות רבה וככל שהניסיון רב יותר, החלק הכירורגי הופך פשוט יותר.
היום בארה"ב ובגרמניה מבצעים השתלות כבד בסרט נע כשנים שלושה ליום, כשהשתלת כבד נמשכת בערך בין 4 ל- 5 שעות. אין ספק שגם להם היתה התחלה קשה, אך אנחנו קצת יותר רגישים לנושא. כל כשלון אצלנו מאד מרתיע, אבל במרכזים מאד מכובדים, כמו יוסטון בארה"ב, כשהתחילו פרוייקט של השתלות בשנת 1980, 12 החולים הראשונים נפטרו על שולחן הניתוח. היום יש להם הצלחה רבה. לא הייתי רוצה שזה יקרה בארץ, אבל אין ספק שלחולים אלה אין שום אלטרנטיבה אחרת, אלא למות, כל דבר עדיף מהמוות. זאת אומרת, השתלה זו הדרך היחידה להשאיר אותם אנשים בחיים.
 
 
 
המצב החוקי בישראל
ד"ר פרנקל: לעניין השתלת אברים מגוויה, החוק בארץ הוא למעשה חוק שנכתב בשני שלבים. השלב הראשון שהיה בשנת 53, היה שלב מאד מעניין, יחידי בעולם. ב- 1980 הוכנס בו תיקון משמעותי, די מהותי, אבל אני מוכרח לציין בצער, שלפי מה שנראה במקומות רבים, לא כולם ערים ויודעים מה נעשה ב- 1980. משום מה חושבים שהתיקון שנעשה ב- 1980, לפחות לעניין השתלות אברים הוא הרבה יותר חמור ממה שנעשה באמת. יתכן בגלל עיתונות לא מתאימה ויתכן מפני שרופאים לא תמיד קוראים את החוק.
ובכן, מה אמר החוק ב- 1953, ומה השינוי הגדול שנעשה ב- 1980?
 
ב- 1953 החוק היה מאד ליברלי. ברגע שאדם נפטר - דעתו, דעת בני משפחתו, בכלל דעה של אף אחד לא היתה חשובה, גם לא היתה צריכה להישמע מבחינת החוק. די היה ששלושה רופאים, שהתקנות קבעו מי הם, הגיעו למסקנה שיש צורך לנתח את גוויתו, כדי להוציא ממנה חלק כדי לרפא אדם אחר. ברגע ששלושה רופאים כאלה קבעו זאת, מותר היה לנתח כל גוויה, להוציא ממנה כל חלק ובכך למעשה נפטרה בעיית ההשתלות בדרך הטובה ביותר מהצד הרפואי. לא היה גבול למאגר. כל גוויה יכולה לשמש מקור לקבלת איברים להשתלה, ללא צורך להתחשב כלל בדעת המשפחה ובדעת המנוח. החלטתם של שלושת הרופאים היתה צריכה להיות רפואית בלבד.
 
ובכן, אם זה כל כך טוב, אז מה רע? החוק הזה, מ- 1953 הוא תוצאה של הסכם שנחתם לפני זה, בין הנהלת ההסתדרות המדיצינית הדסה, ומועצת הרבנות הראשית. זה היה הסיכום שנעשה בזמנו והוא תורגם בלשון משפטית ישר לתוך החוק. כולם היו מרוצים, עד לשלב מסוים. מכיוון שבמקביל להשתלות איברים, החוק גם דיבר על נתיחת גוויה לצורכי לימוד ומחקר וגם לצורכי קביעת סיבת המוות. גם כאן היה די באישור של שלושה רופאים, בצורך לנתח גוויה, כדי לקבוע את סיבת המוות.
 
במשך השנים חל פיחות באמון ששני הצדדים רחשו אחד לשני ואין זה משנה מי אשם בכך. התוצאה היתה שבשלב מסוים התברר, שכנראה האישורים שנתנו הרופאים, לא תמיד ניתנו מכוח החלטה רפואית לאחר הפטירה. נוצר משבר אמון חמור מאד, עד כדי כך שבאמצע שנות ה- 60 היתה הצעה שהגישה הממשלה לכנסת, לפיה לא תותר כל נתיחה, בלי הסכמה של כל בני המשפחה. ההצעה הזאת לא עברה. בינתיים התחלפה הכנסת, והצעת החוק נפלה. ב- 1980 הכנסת תיקנה את החוק בדרך אחרת - ועכשיו שימו לב. החוק קובע עקרון - עקרון מאד חשוב, יפה וגדול, אבל החריגים לעקרון, הם העיקר. התוקפים את החוק, תוקפים את  העיקרון אך אינם שמים לב לחריגים.
 
 
החריגים שבחוק
החוק בעקרון אומר - יש צורך להתחשב בדעתו של המנוח ובדעת בני המשפחה. בדרך כלל,  כאשר רוצים לנתח גוויתו של נפטר, יש צורך לקבל את הסכמת בני המשפחה. בני המשפחה כוללים רשימה מצומצמת מאד - בן זוג, ילד, הורה, אח, אחות. לא יותר. לא סבא, לא סבתא, לא דודים, לא דודות ולא נכדים. בסדר הזה שהוזכרו. ניתנה הסמכה על ידי אחד מהם - זה מספיק ובלבד שאין התנגדות של מי שעומד באותה שורה אחד אחריו, או באותו מעמד. נניח שישנם כמה ילדים, אחד אומר כן, אחד אומר לא - הלא גובר על הכן. זה הכלל. יש גם צורך להמתין 5 שעות לאחר הפטירה, עד לקבלת ההסכמה. ללא הסכמה כזאת, ללא המתנה, אסור לנתח את הגוויה. זהו העיקרון.
 
 
 
הסכמת הנפטר
עכשיו מתחילים החריגים. החריג הראשון- אם המנוח עצמו הסכים בכתב שגוויתו תנותח, מותר לנתחה על אף התנגדות של כל בן משפחה. אני אומר את זה ואני חוזר ואומר. לצערי, לפני כשנתיים וחצי התפרסם בעיתונים בארץ וגם רואיין רופא מאד מכובד במסגרת "ערב חדש". הובעה שם דעה שלפי החוק הקיים, גם אם אדם עצמו הסכים, הסכמתו אינה תופסת אם לאחר מכן יש התנגדות של בן משפחה כלשהו, כמו שניתנה הדוגמא בעיתון, "איזו דודה רחוקה מאמריקה צלצלה ואמרה שהיא מתנגדת". ובכן, כדי שהדברים יהיו ברורים, החוק אומר במפורש - אם אדם עצמו הסכים בכתב שגוויתו תנותח, מותר לנתחה על אף התנגדות של כל בן משפחה.
 
חריג שני, כאשר מדובר במה שהחוק מכנה: ניתוח לצורך הצלת חיים, חלים כללים אחרים.
מתי? במקרה של צורך לנתיחה להצלת חיים של אחר, אין צורך להמתין 5 שעות. צריך להמתין רק אותו פרק זמן שבו ניתן להמתין מבחינה רפואית עד לשימוש באיבר. צריכים לנסות לאתר בן משפחה, כדי להודיע לו על הכוונה להוציא חלק להשתלה. אם לא ניתן לאתר בן משפחה באותו פרק זמן, כי אז מותר לבצע את הניתוח ובלבד שנעשה ניסיון סביר לאתר את בן המשפחה.
 
החריג השלישי החשוב ביותר- בכל מקרה כזה, אין צורך לקבל הסכמה של בן משפחה, אלא מותר לנתח, אם אין התנגדות בכתב של אחד מבני המשפחה. כלומר, בא החוק ואומר לנו שבמקרים של הצלת חיים, אין צורך בהסכמה, מספיק חוסר התנגדות, אין צורך להמתין 5 שעות ולגבי איתור בן משפחה, צריך לעשות הכל כדי לאתר בן משפחה. אך אם לא הצליחו לאתר לאחר ניסיון סביר - הצלחת חיים קודמת.
 
מה זו הצלת חיים לפי החוק? החוק איננו נותן הגדרה סגורה, אלא נותן כיוון. החוק נותן דוגמאות של הצלת חיים ומציין שאין זו רשימה סגורה. מבלי לפגוע בכלליות של הכלל הזה, הדוגמאות להצלת חיים שהחוק נותן הן שימוש בקרנית של נפטר להשתלה באדם פלוני, להצילו מעיוורון או שימוש למניעת ליקוי בראיה או בשמיעה. זאת אומרת, לא רק להציל מעיוורון ולא רק להציל מחרשות, אלא שימוש באיבר למניעת ליקוי בראיה או בשמיעה, זוהי כבר הצלת חיים. כל הכללים של הצלת חיים שאמרנו קודם - חלים כאן. ניתן היה להסתפק בכך, כי כל דבר נוסף הוא כבר יותר חמור מזה. אבל החוק ממשיך, כדי שלא תהיינה בעיות - שימוש בכליה של נפטר, זוהי הצלת חיים. שימוש ברקמות עור של נפטר, להשתלה להציל חייו של אדם פלוני, גם זה שימוש בגוויה להצלת חיים.
 
 
 
 
לאחר ששמענו את הדוגמאות האלה, ברור שאין השתלה שאיננה במסגרת הצלת חיים. לכן, אם אנחנו מדברים על השתלות, ניתן לומר שהחוק בישראל קובע שלגבי הוצאת חלק מגוויה לשם השתלה, אין צורך בקבלת הסכמה. אם אין התנגדות של המנוח או של בן משפחה קרוב - הנתיחה מותרת. אם המנוח עצמו הסכים, אז כל התנגדות לא תעזור, וכן - אם המנוח עצמו הודיע על התנגדותו בכתב - התנגדותו תקפה. שום הסכמה של בן משפחה לא תעמוד כנגד הסירוב הזה, אלא אם מדובר, כפי שהחוק מפרט, בעת מלחמה, בעת פיגוע המוני, או בעת תאונה או אסון שגרם למספר רב של נפגעים. הנתיחה מותרת אז מבלי להתחשב ברצונו של אף אדם.
 
המנחה: הרב שפרן, האם ההלכה קובעת עמדה אחת בנושא ההשתלות, או שיש חילוקי דעות בין הפוסקים? ואם יש עמדה אחת, האם היא תקפה לגבי כל סוג של השתלה?
 
 
 
עמדת ההלכה להשתלת אברים
הרב שפרן: אענה על שאלתך דרך ציטוט מכינוס שבו השתתף ראש ממשלת מזרח גרמניה, שמו גיזי והוא ממוצא יהודי.
השתתפנו יחד בכינוס, ובאמצע הפנל הדן בענייני השתלות, הוא עלה על הבמה ואמר: "אני בכלל לא מבין את הדיון הזה. הרי כל הגוף, של כל אדם, חי או מת, שייך למדינה. ממילא, מה בכלל אתם דנים אם מותר להוציא או אסור להוציא? ברגע שהמדינה, שהיא לעניין זה בית החולים, מחליטה שהיא זקוקה בחיים או שלא בחיים, לאדם מסוים, הרי שלך לפניך, ובזה נגמר כל הדיון".
לכאורה הוא לא הבין במה מדובר כשאנו דנים בשאלה מתי להוציא ומתי לא להוציא אברים. יש כאן צורך לראות את העומק של הבעיה בגלל הדיאלקטיקה הקיימת, בין העובדה שאם אתה מאשר להוציא או לקחת איברים, אתה על כורחך נכנס להגדרת מוות של אדם בכפוף לצרכיך, לעניין אחר, ולו גם החשוב ביותר. זאת אומרת, שאנחנו נכנסים לדיון מתי אדם נחשב מת, לא כדי לקבוע מה טוב לו, לקבורתו או לכבודו, אלה מה טוב לפלוני או אלמוני, שאין קשר בינו לבין הנפטר. לצורך ההשתלה שאנחנו מעונינים לבצע בקומה ד', אנחנו נקבע בקומה ב', שפלוני או אלמוני כרגע הוא מת.
 
ד"ר שמואלי הצדיק את דברי כשאמר: "אני צריך לבוא עם משהו ביד. הניתוח מתחיל בזה שאני צריך לבוא עם משהו שמישהו אחר או אחרים אמורים היו לתת לו". זה דבר מסוכן מאד. משום שבהלכה מגלים רגישות מאד גדולה לכל קביעה, כשהיא לא לגופם של דברים, אלא לצורך זר.
למשל: קיים עכשיו מקרה עצוב של תינוק אנצפלי. הכוונה לתינוק שיש לו היעדר תוך מוחי. על הפנים רואים ילד שלם, אבל אם נהפוך אותו, נראה מראה נורא ואיום. הילד הזה יכול להחזיק מעמד בעזרת מכונה מספר ימים עד מספר שבועות, אבל ללא ספק אין לו שום סיכוי לחיות. הוא "טריפה גמורה", משום ש"נחסר המוח טפח" לפי ההגדרה של הרמב"ם. ישנה מחלוקת בין בתי החולים הכלליים בעולם, ממתי אפשר לקחת איברים מהילד הזה. רואים בספרות הבינלאומית העוסקת בכך בשנה האחרונה, דבר מדהים: אחד אומר - ניקח אחרי שבעה ימים, אחר אומר: אחרי שלושה ימים. לפי מה? באופן שרירותי. אחד אומר אחרי אחד עשר יום, אחד אומר אחרי שבעה ימים, ואז מפסיקים את המכונה ולוקחים את האיבר. הייתכן?! אנחנו לא יכולים להסכים בשום אופן, לקביעה שרירותית מתי אדם נחשב מת לצורך דיון מסוים, ולומר שבעה ימים או חמישה ימים רק משום הצרכים של מישהו אחר. מאידך, איננו יכולים גם להימנע לגמרי מהשתלות, כי זו חריצת מוות לאדם המחכה לכך.
 
 
מתי אדם נחשב "מת"?
כאן אנחנו נכנסים לתחום המחלוקות, מתי אדם נחשב מת באופן גמור על פי ההלכה, כדי להזדקק לאבריו. השאלה אינה קשורה לענייני השתלה! אנחנו נכנסים באמת למחלוקת. ישנן דעות הסוברות שהמוות המוחי איננו המוות שההלכה מתכוונת אליו. אני רוצה להבהיר למה הכוונה: בש"ס, באופן מדהים, אין שום הגדרה מתי אדם נחשב מת. אין הגדרה כזאת בכל המשנה, בכל התלמוד, לא היה אי פעם דיון קונקרטי - ולא דוגמאות בלבד - מתי אדם נחשב מת לגמרי.
אכן: יש דיון במסכת יומא, לגבי השאלה מתי מצילים אדם שנפלה עליו מפולת. שם מוכח, כנראה, שהגדרת המוות תלויה בנשימה: "ויפח באפיו נשמת חיים". ומכיוון שכך – אנחנו מבינים שחיותו תלויה בנשמת אפיו.
יש מחלוקת גדולה בין הפוסקים לרגע זה, אם הנשימה עליה מדובר היא נשימה התלויה בתקינות הלב (מה גם שאנחנו יודעים היום שזה לא כל כך מדויק מבחינה רפואית, שכן על הנשימה פוקד גזע המוח, ולא הלב), או שאנחנו הולכים על פי שורש הנשימה, שזה גזע המוח.
הרבנות הראשית החליטה, על סמך תשובתו של הרב משה פיינשטיין והחת"ם סופר, שלצורך ניתוחי השתלות לב, אנחנו הולכים אחר הגדרת המוות המוחי. אבל הם הגבילו את זה דווקא לבית חולים מסוים או לעניין מסוים, או לדברים קונקרטיים. ועדיין יש פוסקים, כמו אחד מגדולי הפוסקים בתחום הרפואה וההלכה, הרב ולדנברג, שהיה רבו של המרכז הרפואי ב"שערי צדק", שעסק בכך רבות. הוא התנגד בכל תוקף לכך, וטען שללא ספק זוהי טעות הלכתית חמורה בהגדרת המוות ההלכתית. לפי ההלכה המוות הוא מות הלב ולא המוח.
כתוצאה מכך מתחוללת מחלוקת גדולה מאד באמריקה בין רבנים, מה בעצם התכוון הרב פיינשטיין, כשהגדיר את רגע המוות. הדבר הזה הגיע לישיבות בסנט האמריקאי, משום שהאמריקאים החליטו שהם ישאלו רבנים מתי הם מגדירים את רגע המוות. ומדוע? משום שהנושא הפך סלע מחלוקת בין חברות הביטוח. כי אם חברת הביטוח טוענת שהמוות כבר התחולל בשעה שגזע המוח חדל מפעולתו, אז אם משפחת הפציינט רוצה להחזיק את החולה בחיים בעזרת מכונה, שהיא תשלם את זה מכספה.
 
 
 
מה עמדתו של הרב פיינשטיין?
המנחה: אני חושב שכדאי להבהיר כאן, שהרב פיינשטיין קבע לפני מותו, שיש לראות בעין יפה השתלות לב. נדמה לי שזו הקביעה.
 
הרב שפרן: יש מחלוקת גדולה מאד בין חתנו, הרב טנדלר, יבדל"א, לבין רבנים אחרים כמו פרופ' אברהם אברהם, שדן בעניין, למה בדיוק התכוון. זה לא כל כך פשוט.
אתם צריכים לדעת שכשהרב פיינשטיין התייחס לראשונה לשאלות ההשתלה, במיוחד אחרי ד"ר ברנרד, הוא יצא נגדן חוצץ וטען שזה רצח גמור, הן של המשתיל והן של המושתל. זוהי התשובה הברורה שיש אצלו. אין שום ספק - הוא קובע - שהשתלה זו שבצע הרופא בדרום אפריקה היא רצח גמור. היום אנחנו מעיזים לשער שזה באמת נכון לגבי התורם ממנו לקח ד"ר כריסטיאן ברנרד את הלב, כי אז לא קבלו עדיין את הגדרת רגע המוות המוחי כפי שהיא היום. אתם צריכים להבין שישנן שלושים הגדרות הלכתיות רפואיות, מהי בדיוק הגדרת המוות.
 
 
 
הפסקת פעולתו של גזע המוח
המנחה: אמר כאן הרופא: "קביעתה של הרפואה היא שהמוות נקבע משעת הפסקת פעולתו של המוח". האם ההלכה קובעת אחרת?
 
הרב שפרן: א. כאמור, ישנה מחלוקת בהלכה בשאלה - אם אכן הפסקת פעולת גזע המוח הוא הגדרת המוות.
ב. לא כל בתי החולים וכל הרופאים בעולם מסכימים שהפסקת פעולת גזע המוח הוא הגדרת המוות. יש שיטות שונות ברפואה להגדרת המוות. רווח היום העניין של גזע המוח. יש עדיין האומרים שצריך ללכת לפי הפסקת כל פעילות מטבולית בגוף האדם. ההפסקה הזאת מתרחשת בכלל כמה שבועות אחרי הקבורה. אין בכלל חשיבות לשאלה מה רופא אומר מתי רגע המוות. אין שום סטטוס חשוב יותר לרופא, מאשר לי, לפלוני או לאלמוני, לקבוע מהו רגע המוות. זוהי שאלה פילוסופית ולא שאלה רפואית, משום שהמוות הוא תהליך מתמשך, שיש אפשרות לשים נקודת אצבע על קו מסוים, ולומר - מפה ואילך אני קובע שזה מוות, ולפני כן - לא. יש שיגידו שזה הלב, יש שיגידו שזה המוח, יש שיגידו שזה מתי שאתה מפסיק לחשוב...
 
ד"ר פרנקל: מי קובע מותו של אדם? האם אינו רופא? מי חתום על תעודת הפטירה?
 
הרב שפרן: כן. אבל הוא כפוף להגדרת המוות שניתנה לו ועל סמך ההגדרה שניתנה, הוא קובע: המצב הזה התקיים ולכן המצב הזה מוגדר כמוות. אל תשכח, שהרפואה מבחינתה שינתה את הגדרת המוות לא אחת, בכל כמה זמן, בהתאם לאפשרויות העומדות לפניה. עם כל הכבוד, אין חשיבות עליונה דווקא לרופא בהגדרת המוות, יותר מאשר לכל אדם אחר, המצוי בעניין. כל אחד יכול לשים את האצבע איפה שהוא רוצה, על פי תפיסת עולמו.
 
 
 
מוות מוחי
המנחה: ד"ר פרנקל, עד כמה חשובה המחלוקת הזאת לעצם בעיית ההשתלות?
 
ד"ר פרנקל: קודם כל, אני חושב שגם כאן יש חוסר ידע וחוסר במונחים בסיסיים הקיימים גם במדינת ישראל וגם בעולם.
דבר ראשון, רק רופא יכול לקבוע שאכן אדם מת.
דבר שני, חייבים להגדיר מה זה מוות מוחי, מה המשמעות של מוות מוחי. הרבנות דווקא קבלה את המוות המוחי כמוות. היום בהתאם לקריטריונים הידועים ברפואה, מוות מוחי זה מוות של גזע המוח. בידי הרפואה היום קיימים כל האמצעים לקבוע במדויק, מי מת מוות מוחי. הקריטריונים מאד מדויקים. הקביעה אינה בידי הצוות המשתיל, אלא בידי צוות ניטרלי, שאין לו שום קשר להשתלות.
מהו מוות מוחי? למה הרבנות הראשית קבלה את המוות המוחי כמוות? כי התברר שמה שאנחנו הכרנו כמוות לב, כדום לב ומוות, הוא אינו בהכרח מוות. ניתן היום לראות מישהו נופל ומת מוות לבבי. אם לא יעשו לו החייאה הוא ימות. אך מוות לבבי ניתן לעתים להחיות. במקום לטפל בו ולנסות להחיותו ניתן למלא תעודת פטירה ולחתום ואז האדם הזה נפטר. היום, דווקא מהמוות שהכירו כמוות לכל דבר, דום לב, ניתן להחיות את האדם. ממוות מוחי, כלומר, מות גזע המוח עוד לא היה מקרה אחד, בכל מיליוני המקרים בעולם הרחב, למיטב ידיעתי, שמישהו חזר.
מה זה מוות מוחי? למוות מוחי ישנה הגדרה מדויקת. אף רופא בטיפול נמרץ לא ינתק חולה ממכשירי הנשמה, גם לא לצורך השתלות, אם הוא לא יהיה בטוח לחלוטין שהאיש הזה מת מוות מוחי.
בכל בית חולים, ישנם סטנדרטים מדויקים, כלל-עולמיים, לקבוע מוות מוחי, על כל הקריטריונים בו. לא פוסחים על אף קריטריון הנמצא בקריטריונים הבינלאומיים. זה דבר ראשון.
דבר שני, בלי קשר לזה, אין ספק שבאותן מדינות שאינן מסתפקות במוות מוחי - זאת אומרת במקומות בהם קבעו שאין מנתקים ממכשירי הנשמה גם ללקיחת איברים כל עוד לא פסק גם הלב לפעול לאחר המוות המוחי, אין השתלות כבד, אין השתלות לב, אין שום השתלה אחרת. (ואם לא המוות המוחי הוא תום החיים, אזי כאשר היום חולה יהודי-דתי, נוסע לניו יורק להשתלה, לפי דעה זו, הוא מקבל איבר מאדם חי).
 
 
 
 
סמכות הרופא
החוק עצמו לא מתערב בקביעת קריטריונים לתום החיים. החוק משאיר את זה בידי  הרופאים. אני כמשפטן אינני רוצה לראות באף חוק, ודאי לא בחוק ישראלי, שהחוק יורה לרופא כיצד לקבוע דיאגנוזה. קביעת המוות היא קביעת דיאגנוזה, כמו כל דיאגנוזה אחרת. קביעת הדיאגנוזה היא בידי הרופא. כך נקבע גם בכינוסים בינלאומיים ואמנות בינלאומיות כבר מ- 68 ואילך, ובמפורש נקבע בקונגרס בסידני שבאוסטרליה, שקביעת המוות למרות כל ההשלכות המשפטיות שלה, נתונה בידי הרופא המטפל בלבד.
 
 
 
המקרה של בלקר
לגבי השאלה הזאת, באיזו מידה קביעת המוות היא לצורכי השתלות או לא לצורכי השתלות, אני חושב שניתן להביא את מה שקרה בישראל כדוגמא הטובה ביותר. לפני כמה שנים, הגיע לבית המשפט העליון המקרה הבא של משפחת בלקר. פעם אחרונה שאדון וגברת בלקר שוחחו ביניהם, היתה ב- 2 אחרי חצות, לפי דברי השכנים. לאחר מכן הוא החליט שאין לו מה לומר לה, וגם לה כנראה לא היה מה לומר לו, ואז הוא סבר שקומה רביעית היא מקום טוב לרדת ממנו למטה במהירות. מכיוון שבקבוק הבנזין היה ריק ועל כן לא יכול היה להציתה, הוא השליך אותה דרך החלון. היא נתפסה באצבעותיה באדן החלון מבחוץ, והוא בשלווה סטואית, הרחיק אצבע אחר אצבע, עד ש- 8 אצבעותיה ניתקו והיא נפלה למטה. היא הגיעה עם הראש למטה - "הגיעה עם ראש פתוח". היא הובהלה לבית החולים הקרוב ביותר. שם ניסו לטפל בה ולהחיותה, אך כל המאמצים לא נשאו פרי. והנה התברר שהיא הייתה בין אלה שהסכימו בחייהם שגוויתם תשמש לצורכי השתלות. התקשרו מיד עם בית חולים אחר, העוסק בהשתלות, כדי לדעת מה לעשות. ביה"ח השני ביקש להשאיר אותה מחוברת לכל המכשירים כדי להעבירה, כפי שהיא עם המכשירים, באמבולנס. מבחינה רפואית כנראה שיותר טוב לקבל בצורה כזאת את האיברים. היא הועברה כך, ולמחרת הוצאו ממנה איברים להשתלה. עד כאן החלק הרפואי. מכאן לחלק המשפטי.
את הבעל העמידו לדין באשמת רצח. טענתו היתה שהוא לא רצח אותה. כל מה שהוא עשה, הוא ניסה לרצוח אותה. הוא פצע אותה. אבל הוא לא הרג אותה. מכיוון שאת המוות בצעו הרופאים. היא נפלה, זה נכון. לבית החולים היא הגיעה כשעדיין היתה בחיים, והראיה - הלב שלה פעם. העבירו אותה מבית חולים אחד לבית חולים שני כאשר ליבה עדיין פעם, ובבית החולים השני הרגו אותה. ברגע שניתקו אותה, הפסיקו את פעולת הלב וכך היא מתה.
בית המשפט העליון לא קיבל טענה זו ודן בצורה מאד יסודית בשאלת קביעת תום החיים. בית המשפט העליון הסתמך בדיוניו על קביעותיה של הרבנות הראשית, על הקביעות הרפואיות בהסכמים השונים, והגיע למסקנה שלאו דווקא לצורכי השתלות, גם לצורכי אותו משפט פלילי, המוות המוחי הוא תום החיים והבעל נחשב לרוצח. כל תוצאה אחרת היתה מוזרה. מתי נופלת הירושה של אותה אישה? האם מהרגע שניתקו את הצינורות, או מרגע שהמוח הפסיק לפעול? נניח שבשעה זאת גם אבא שלה נפטר, אז - האם הבעל יורש אותה, ואז הוא יורש גם את האבא שלה, או שהבעל לא יורש אותה, מכיוון שהיא לא היתה בחיים, ואז רק הילדים שלה יורשים.
בית המשפט העליון הגיע למסקנה - בלי כל קשר לבעיית ההשתלה - שלפי החומר הרפואי שהובא בפני בית המשפט, אדם פוסק לחיות ברגע שגזע מוחו מפסיק לחיות. המוות הוא תהליך, וחלק התחלתי בתהליך הזה הוא הפסקת פעולת גזע המוח. ולאחר מכן מתחילים האיברים לאט לאט להיעלם או להפסיק לחיות. זאת התקופה בה ניתן לבצע השתלות. האדם כבר לא חי בתהליך המוות. אבל המוות או קביעת הרגע שאדם מפסיק לחיות, אינה קשורה בהכרח בהשתלות. כך שהגישה שכאילו קובעים את המוות לצורך השתלה נפלה כבר לפי בית המשפט העליון.
 
ואולי כאן ראוי שאפנה שאלה לרב. אינני מגדולי הפוסקים ולא מגדולי התורה. אבל לפעמים אני קורא, ובין השאר אני קורא גם את הרמב"ם, וגם מעיין בשולחן ערוך. בהלכות טומאת כהן, הרמב"ם מדבר על מקרה של אדם שהותז ראשו או נשברה מפרקתו. מה זה "הותז ראשו, נשברה מפרקתו"? "נשברה מפרקתו", זה גזע המוח, כפי שהסבירו לי רופאים. "הותז ראשו", זה - אין ראש. והרמב"ם ממשיך - "אף כי לבו ואבריו מפרפרים, הוא נחשב כמת ומטמא". כלומר, כבר הרמב"ם הגיע למסקנה שברגע שנפגע גזע המוח, האדם כבר לא חי. על זה גם חוזר השולחן ערוך.
 
 
 
הרופאים אינם קובעים מוות, הם מאתרים אותו
הרב שפרן: אינני טוען שלא הרופאים הם היכולים לומר מתי גזע המוח מפסיק. בודאי שבמכשירים שבידם הם הקובעים. אני טוען שהקביעה שגזע המוח הוא הגדרת המוות, היא לא קביעה הנתונה לרופא כרופא, מכוח היותו רופא, אלא מכוח העובדה שמישהו, או כמה אנשים קבעו באיזו שהיא הסכמה, שאנחנו מחליטים שממצב מסוים, שהוא בלתי הפיך, מתחיל המוות. הדבר הזה אינו מוחלט. וראיה, שהרפואה עצמה שינתה, כפי שתיאר לנו ד"ר שמואלי, את ההגדרה, מתי היו חותמים על תעודות פטירה לפני 20 שנה, ומתי חותמים על כך היום. אנחנו טוענים שהעובדה שהדבר הזה משתנה מעת לעת, מחייב לבדוק, האם אכן זוהי הנקודה שאנחנו מגדירים אותה כמוות. אף אחד אינו יכול להגיד שהוא מבין בזה יותר מאשר כל אחד אחר הנמצא כאן.
אבל אני רוצה להדגיש, שיש כאן בעיה מאד מסובכת, משום שהמשנה שציטט ידידי ד"ר פרנקל, זוהי משנה באהלות, והרמב"ם אכן מביא אותה. ברם, שם ההלכה דנה בענייני טומאה בלבד, ומדגיש הרמב"ם בהלכות קבורה, שלצורך קבורה יש להמתין כחצי שעה לאחר שהתחיל כבר הגוף לטמא. כך שאנחנו מבדילים בין הגדרות מוות לצורך פעולות שונות. העובדה עדיין לא קובעת שהוא אכן בר נטילת איברים. זה דבר אחד. אף אחד לא טען שכשנשברה מפרקת, זוהי הפסקה של פעולת גזע המוח. אדרבה זוהי פעולה, שאנחנו יודעים שבגינה בדיני טריפה נקבע המוות מיידית ולא צריך לחכות אח"כ כמה שעות, כפי שמגדירים כיום לגבי קביעת המוות, בגזע המוח.
 
המנחה: ד"ר שמואלי, אתה אמרת דברים מאד חשובים בתחילת דבריך. אמרת שאין די תורמים, ישנם הרבה יותר חולים הממתינים להשתלה, ופחות כאלה שאפשר לקחת מהם איברים. אמרת גם שעובר שלב מסוים בהתמחות של מרכז רפואי שעוסק בהשתלות, עד שמושגת הצלחה, כמו זו שתיארת בחו"ל. עולה כאן שאלה מוסרית מאד קשה. למשל, בכל הנוגע לעניין השתלות כבד. בעצם, חולי הכבד הבאים, כמו חולי הכבד הראשונים שבם נעשו ניסיונות לבצע השתלות, נגזר דינם למוות על מזבח הרפואה, על מנת שהחולה ה- 12 או ה- 15 או ה-20 הוא שיחיה. האם זהו תאור נכון של המצב?
 
 
 
סמכות הרופא
ד"ר שמואלי: אענה לחלק הראשון קודם, כי הבעיה מציקה לי.
כשאתה נותן אמון ברופא, אתה נותן אמון ברופא לכל אורך הדרך. אם הרב שפרן היה מחר צריך ניתוח, הוא היה חותם, הייתי מרדים אותו והייתי יכול לעשות בו כל ניתוח אחר. הוא היה מקבל כל מה שאני עושה. הוא היה ישן, אני הייתי מנתח. הוא לא היה יודע מה אני עושה. כשאתה ניגש לעשות ניתוח אצל רופא, אתה בידיו. מדוע אותו רופא, כשהוא מצד השני של המתרס, כשתפקידו להציל חיים, לא יכול לקבוע את המוות?
 
 
 
גישת הדתיים להשתלות
לגבי החלק השני של השאלה שהיתה לגבי התורמים. כל העולם נמצא במצוקת תורמים, ואסביר למה. בכל העולם, כמו במדינת ישראל, קורות תאונות דרכים, קורים מקרים של מוות מוחי. כבד, לב, לבלב וכליות לוקחים היום רק מנפטרים בעלי מוות מוחי ולב פועם. אני רוצה לציין שהסקטור הדתי בארץ לא מפריע להשתלות. להפך. למשל, הוצאתי כליות לפני חודש מנפטר ממשפחה דתית מאד. התנאי של המשפחה היה שאביא רופא דתי, לקביעת המוות המוחי. לא היתה לי שום התנגדות. הבאתי רופא דתי, שהיה מקובל עליהם לקביעת המוות המוחי ואני מבין את זה. משפחה שנמצאת במצוקה ומצפה לנס, רוצה להיתלות בכל מה שיש. אני עומד באותו רגע לצד המשפחה בכל דבר. לא התניתי ולא אמרתי מאומה. אמרתי - כל מה שאתם רוצים, אנחנו נקיים. הביאו רופא דתי והביאו רב, שקבעו את המוות המוחי והם תרמו את שתי הכליות. הלב לא התאים והלבלב לא התאים. הגורם הדתי פה בכלל לא מפריע, אלא להפך. כלומר, הדת היהודית היא המקילה ביותר להצלת חיים, ברגע שהחולה מוטל לפניך. לגבי בנק של עור, או קרניות, יש בעיה. ברגע שהחולה מוטל לפניך ואתה מצביע על מי שאתה הולך להציל, מותר לך, לפי הדת היהודית, גם לקחת אבר בניגוד לרצון המשפחה.
 
לגבי הכבד, כל העולם נמצא במצוקה מבחינה זו. קשה לקבל הסכמת המשפחה בשעות של שיא הטרגדיה. אתה נכנס לחדר, עומדת אמא ליד בן שנהרג בתאונת דרכים, בתאונת אופנוע. המכשירים פועמים, המוניטור פועל, מכשירי ההנשמה פועלים. אתה אומר לאותה אמא - תראי, הבן שלך מת. האינסטינקט הראשון, ברגע שאתה רואה שאדם מונשם ואתה רואה את פעימות הלב על המסך, שהאיש לא מת. אתה מסביר. וכשאתה מתחיל להסביר... לפעמים זה מצליח. אני שמח שבעצם בארץ העיתונות עשתה דבר יפה מאד. היום, כשאתה בא למשפחה ושואל על תרומת איברים, לא מתייחסים אליך כמו שהתייחסו אליך כששאלת זאת לפני עשר שנים. היום, כל משפחה נפגשה עם הנושא. ולכן כיום: 30% לא מסכימים, 30% פוסחים על שני הסעיפים, 30% מסכימים מראש. אני יכול לזהות מרחוק, איזו משפחה תסכים לתרום ואיזו משפחה לא תסכים. כמו שבכל דבר בארץ ישנה ה"סיירת" שנותנת את הכל, ישנם כאלה שמסרבים לכל וישנם כאלה שהם על כפות המאזניים, אותם אתה יכול לשכנע.
 
 
 
אחרון נותן אחרון מקבל
ישנן מדינות בהן קיים דבר פשוט: אחרון נותן - אחרון מקבל. אתה סירבת לתת איברים, תחתום שברגע שאתה צריך, אתה לא תקבל. אני נגד החוק הזה. היה מקרה של משפחה שתרמה כליות, ומיקירה שנפטר נלקח הלב הראשון להשתלה שבוצעה בישראל. ואז עוד לא היה קיים החוק לשאול משפחה. המשפחה כמעט רצחה את הרופאים והציתה את בית החולים. כעבור שנתיים הופיעה אותה אמא עם ילד על הידיים, מטופל בדיאליזה ובקשה השתלת כליה לבן. מכוח ההכרח, כרופאים, היינו צריכים להגיד: "תשמעי גברת, אחרי הצרות שאת עשית לנו, לא צריך להשתיל לבן שלך". אבל לא נהגנו כך, כיון שהרפואה לא מבדילה בין דם לדם ולא קיים בארץ הכלל של "אחרון נותן - אחרון מקבל", כמו בבלגיה. מי שנותן נותן, ובשעות קשות אתה לא יכול לשפוט משפחה. יש לכבד כל החלטה. גם סירוב, כי באותם רגעים אתה לא יכול להיכנס לנעליו של אדם.
 
 
 
קדימות בקבלת איברים
מנחה: עסקנו בפן אחד, של אלה שסירבו לתת. אבל כאשר אין לך מספיק איברים להשתיל בכל אלה הזקוקים להשתלה, כיצד אתה בוחר את המועמדים? לפי מה?
 
ד"ר שמואלי: הקריטריונים הם רבים. דבר ראשון, יש לנו סיווג רקמה. הכליה מתאימה לחולה המתאים ביותר, לפי בדיקות שנערכות קודם, כמו סוג דם וזהות רקמתית מתאימה בין התורם לנתרם. בלב וכבד, אתה חייב שגודל התורם יהיה כגודל המקבל, פלוס מינוס 10% משקל. כאן הרופא קובע. כמו שהוא קובע את המוות הוא קובע את מי הוא יציל. אתה נמצא בפני רשימה ואתה יודע שבאותו לילה הגורל נמצא בידך. הקריטריונים הם קריטריונים רפואיים גרידא.
אני לוקח כעדיפות ראשונה ילדים. כי ילד הוא מעמסה עצומה למשפחה. בילד אתה לא יכול לטפל בדיאליזה. כלומר, כשנמצאת כליה וישנם שני חולים מתאימים: האחד ילד והאחר אדם בן 55, הגורם הרפואי יאמר שילד קודם, כי הוא לא יכול לבצע דיאליזות, אין לו כלי דם, והוא ימות תוך 4 חודשים. במבוגר אפשר לטפל בדיאליזה חמש שנים. בתקופה הזאת קיימים כל הסיכויים שתמצא לו כליה נוספת. לכן גם כאן יש קריטריונים די עדינים, זכותו של כל אדם לחיות, אבל גם כאן השיקול הרפואי הוא השיקול הקובע.
 
 
 
 
המנחה: רק שיקול רפואי? אם למשל יימצאו לפניך כמה ילדים, או כמה מבוגרים שמבחינה רפואית הם שווים בפניך?
 
ד"ר שמואלי: אני לא מטפל בחולים שבאים להשתלה. במקרה כזה אני משתף את הרופאים המטפלים. כשנמצאים שני ילדים מתאימים, שני ילדים בעלי אותה זהות רקמתית, ושניהם יכולים לעבור את הניתוח... וזה נדיר מאד אזי כל ילד יקבל כליה אחת. כך שנפטר אחד מציל שני ילדים, או שני מבוגרים. ברגע שיש כליה אחת שווה לשני נתרמים, אני משתף את הרופא המטפל באותו ילד ונותן לו להחליט מי בדחיפות עליונה לגבי הצלת החיים. גם כאן הקריטריון הוא רפואי בלבד.
 
 
 
עמדת החוק לגבי קדימות בהשתלה
המנחה: האם החוק מתייחס לעניין זה של הקדימות במועמדות להשתלה?
 
ד"ר פרנקל: החוק לא מתייחס לקדימות בקבלת השתלה. מאידך גיסא, החוק ובית המשפט העליון כבר התייחסו לאפשרות של הוצאת איברים מאוכלוסיות שונות. בית המשפט העליון לא דן למעשה בשאלה של הוצאת איבר להשתלה מאדם חי. נושא זה אינו מכוסה בחוק מיוחד. הבעיה שהתעוררה לגבי הוצאת איברים היתה, האם ניתן להוציא איבר מכל אדם שמסכים, ואם ניתן להוציא איבר מכל אדם שהסכים בכל מצב שהוא נמצא, ומה זאת אומרת הסכמה.
הבעיה למי לתת באותה הזדמנות, היתה במקרה שהגיע לבית המשפט העליון, כאשר אב חולה כליות בקש להוציא כליה מבנו המפגר בן ה- 39, כדי שיוכל לקבלה לעצמו, בטענה שאם הוא יקבל את הכליה, יוטב לו, והוא יוכל לטפל יותר בבן. בית המשפט המחוזי התיר, בית המשפט העליון, בהחלטה של 5 שופטים פה אחד, מנע את הניתוח וקבע כמה דברים שהם חשובים לשני העניינים.
הדבר האחד, התברר תוך מהלך הדיון, שכנראה הקריטריונים לבחינת הנתרם הם רפואיים. אך בין השאר נשאלה השאלה - נניח שהבן המפגר הזה, ביום מן הימים יזדקק לכליה. מכיוון שהוציאו ממנו עכשיו כליה, וכלייתו השניה תפגע בגלל כל סיבה אחרת. האם הוא יהיה בעדיפות גבוהה לקבלת כליה? התשובות היו די מתחמקות. זה הדליק נורה באיזה שהוא מקום. אבל בית המשפט העליון החליט לא לנגוע בשאלה ממש, אלא רק השאיר זאת ככתובת על הקיר - בחינת "שימו לב".
הוא כן דן בשאלה, אם האנשים שהם בפיגור, או קטנים, או חולי נפש, מסוגלים או ראויים להיות אנשים מהם ניתן להוציא איברים להשתלה. בית המשפט העליון לא דן בשאלה באופן כללי, אלא רק אמר - בין אם מותר להוציא מאדם חי או לא, ברור, שמחולי נפש, ממפגרים - לא.
 
 
 
האם מותר לנתח אדם בריא?
כאן ישנה גם שאלה חמורה אחרת. שאלה של הרופא. גם השאלה האתית-המשפטית. להוציא איבר מאדם חי, זה אולי הטוב ביותר. אפשר לבחור מראש, להתאים, למצוא את הזמן המתאים לניתוח, להכין את הכל, לעשות את כל הבדיקות, בלי לחץ של זמן, אבל ישנה כאן בעיה. כאן מטפלים בשני אנשים. אדם בריא ואדם חולה. לוקחים אדם בריא, פוצעים אותו, גורמים לו נזק, גורמים לו נכות ולמעשה מאיימים על חייו, מכניסים אותו לסיכון כדי להציל אדם אחר. זה יפה מאד, אבל מה עם הרופא? הרופא חייב קודם חובת נאמנות לחולה לו הוא חייב לתת את כל רצונו ומיומנותו המקצועית. האדם הבריא הוא הפציינט האחר. האם באמת הרופא, כאשר הוא מוציא איבר מאדם בריא, עושה הכל לטובת אותו אדם? מסופקני.
 
דבר שני, ישנה כאן גם בעיה משפטית טהורה פשוטה. לפי החוק שלנו, כל גרימת חבלה גופנית באדם אחר, היא עבירה, גם אם הוא הסכים לה. אלא אם היא נעשתה לצורך הריפוי שלו. מותר לנתח, מכיוון שבכך משפרים את חייו ומצילים אותו. אבל לפצוע אדם לא למען בריאותו, זוהי עבירה לפי החוק שלנו. באנגליה היה מקרה של אדם, שהסכים שיוציאו כליה מגופו לתת לבנו. במהלך הניתוח הוא נפטר. האלמנה הגישה תביעה נגד בית החולים, נגד הרופאים, בטענה שהיא זכאית לפיצויים. כי עשו בבעלה ניתוח בלתי חוקי, פצעו אותו כשהוא היה אדם בריא. אמנם ניתחו כדי להציל את הבן, אבל פצעו אדם בריא והוא נפטר. האלמנה נותרה ללא מקור פרנסה. הדיון שהגיע לבית המשפט, בסופו של דבר נסתיים בפשרה, כשחברת הביטוח שילמה הון עתק לאותה גברת. הוקמה ועדה מלכותית לבדוק את הבעיה המשפטית. אותה ועדת בריטית הגיעה למסקנה והגישה דו"ח לפרלמנט, שאכן אי אפשר לומר שלפי החוק הפלילי הבריטי הניתוח הזה הוא חוקי. והחוק שלנו דומה מאד לחוק האנגלי.
 
המקרה של נזירה לוי, שבקשה להוציא כליה מבת מפגרת ולהשתילה בבתה הבריאה לא הגיע לבית המשפט העליון. אלא לבית המשפט המחוזי. בית המשפט המחוזי נתן את החלטתו בסוברו - לדעתי בטעות גדולה - שמכיוון שהוצאת כליה איננה מופיעה ברשימת הדברים שצריכים לקבל אישור מראש, אז בית המשפט לא צריך לדון בזה. חלוקת חלקה חקלאית - כן, חלוקת רכוש - כן. אבל לא כתוב - הוצאת כליה. אף כי מתן תרומות ומתנות הן מן המקובלות.
אבל אותו מקרה של נזירה לוי הוזכר אחר כך, בדרך אגב, על ידי כב' השופט טל מבית המשפט המחוזי בירושלים, בפס"ד אחר. השופט קובע במפורש בפסק הדין, שכיום, לאור כל הביקורת שהושמעה על פסק הדין בעניין נזירה לוי, הוא מסופק אם יהיה בית משפט שיתיר את הניתוח.
נכון שהבת הבריאה חיה, ויש לה בנות והן בריאות, וגם הבת המפגרת שמתוכה הוצאה הכליה, גם היא חיה והיא שלמה ובריאה. אבל אני אשאל את השאלה אחרת. נניח שהבת המפגרת היתה נפגעת בתאונה. האם באמת היו עושים אותם מאמצים למצוא לה כליה? או שהיו אומרים - מסכנה, מה אפשר לעשות? היא נתנה כליה, הצילה את אחותה, לפחות אחת נשארה בחיים מכל המשפחה, השניה - ברוך דיין האמת.
 
 
 
 
 
נקודת מבטו של רופא משתיל
ד"ר שמואלי: אני מוכרח הערה קטנה אחת. אני חושב שאתם לא רואים את החלק השני של המתרס. הרופאים הם בעצם היחידים שנמצאים בחזית. הלוואי שהייתי גם אני מסוגל לשבת ולדבר על השתלות, בלי לראות את החלק השני, כי כשאני הייתי ניגש למישהי ואומר לה - תשמעי, בעלך תוך חצי שנה נפטר בלי כבד, או הבן שלך בן ה- 13 העומד לפני בר מצווה, אם תוך שמונה חודשים לא נמצא לו כליה הוא נפטר, הרי המשפחה היתה עושה הכל על מנת להשאיר אותם בחיים. כאן, הרופאים הם היחידים שעולים על המוקשים, משום שהם נמצאים בשדה הקרב.
בטפולי נמצא עכשיו ילד, שעומד לעבור ניתוח השתלה פעם שלישית, כשהאבא תרם לו פעם אחת, האמא תרמה לו פעם אחת, בלי שום בקשה מאתנו. היום נמצאה לו כליה פעם שלישית, ויש לילד הזה סיכוי לחיות. אז כשאתה עומד בצד השני של המתרס, ואתה עומד בשדה המוקשים, אתה רואה פתאום שהדברים הם לא כל כך יפים וכל כך נחמדים. אני בטוח שברגע שבן משפחה חולה, כולם אוספים את כל הכוח, כולל תרומות, כולל חיזוק נפשי, על מנת לתרום ולהציל חיי אדם. ככה שאני חושב שהרופאים הם שבעצם נמצאים פה בשדה קרב, שהם לא היו צריכים להימצא בו בכלל. זה מה שטוב באירופה ובארצות הברית. הרופא לא מתעסק בזה בכלל. הוא מקבל טלפון - "תלך ב- 5 לחדר ניתוח, תשתיל". באתי, לא הייתי צריך לגשת למשפחה לשאול, יש מי שעושה את זה. שם משפחות תורמות. יש מאה אחוז הסכמה לתרומת אברים, אין שום בעיה. בישראל, כיוון שאנחנו בחיתולים בהרבה דברים, על הרופא מוטל גם התפקיד הפחות נעים, לגשת לצד השני, להודיע על המוות ולבקש גם את תרומת האיברים. אבל אני לא מאחל לאף אחד לעמוד בעבר השני של המתרס.
 
 
 
קדימות בהשתלות לפי ההלכה
הרב שפרן: זו שאלה קשה, אם ההלכה קובעת קדימויות בעניין ההשתלה. בזמן שהיו דיונים ביחס להיתר למתן ההשתלות בהדסה, הייתי נבוך מאד. נדהמתי לראות איך רופאים, יחד עם רבנים, התרגשו עד דמעות כשבאו ואמרו להם - "תראו על מה אנחנו מדברים. יש לנו שני ילדים, א' ו-ב', ונתוניהם הם כך וכך. למי מהם אתם אומרים לבצע השתלה"? אחד הגדולים שברבנים אמר: "אני מבטיח לך ששאלה כל כך מדויקת, השם יברכנו שלא תבוא אף פעם". כלומר שלא יהא אף פעם דבר כזה, שבמאה אחוז תהיה זהות כזו שהרופא לא יוכל להכריע, על פי שיקול רפואי, למי מביניהם לתת. זוהי שאלה איומה ונוראה ויהי רצון שלעולם לא יביאנו הקב"ה לכך.
 
אבל יש דיון בזה בתלמוד, במסכת בבא מציעא, לגבי שניים שהיו מהלכים בדרך, וקיתון של מים בידיהם, וכו' וכו'. רבי עקיבא קובע שם שיש קריטריון של העדפה ראשונית, כן. אבל המחלוקת בעצם היא מחלוקת קשה.
ישנה רשימה של קדימויות בהלכה במסכת הוריות, ורשימה נוספת בהלכות דיינים. למשל, לפי הרשימה שבהלכות דיינים נאמר שאלמנה קודמת לנשואה, או שיתום קודם. אז בדיני הקדימויות בחושן משפט סימן כ', לגבי מי נדון קודם, היו מחלוקות בין הרבנים. למשל, הרב זילברשטיין טען שיש לנהוג לפי רשימה זו גם לגבי בתי החולים. אבל דעתו לא נתקבלה, ורק בחודש האחרון פרסמנו על כך.
הרב אוירבך, מגדולי הפוסקים, אמר שאכן אין לנהוג כך, וכפי שאמרנו יש להתיר לרופא לקבוע על פי השיקול הרפואי הבלעדי, מי מתאים יותר ומי יש לו תוחלת סבירה יותר של אחזקת מעמד, ועל פי זה, זה יקבע התור.
 
 
 
איכות החיים של המושתל
המנחה: מופנית לד"ר שמואלי עוד שאלה, לגבי עניין בחירת המועמד להשתלה.
התפרסם עכשיו סיפורו של עובדיה מצרי, אחד ממושתלי הלב הראשונים מאז שחודשו השתלות הלב. בעצם חייו של האיש אינם חיים, אם אני רשאי להשתמש בלשון בני משפחתו שלו. הוא כמעט איננו מתפקד, איננו מסוגל לקרוא, איננו מסוגל לדבר, כפי שמתארת אשתו. האיש יושב ובוכה. אילו ידעתם מראש שזאת איכות החיים שנועדה לו, האם בכל מקרה הייתם מבצעים את ההשתלה?
 
 
 
 
ד"ר שמואלי: קודם כל, מקבלים פה כולם תמונה שחורה על ההשתלות. השתלה היא אחד הדברים היפים שישנם, בארץ כבר השתלנו כליות ל- 600 ילדים, מתוכם 150 ילדים. יש לנו היום 14 חתונות, 15 נשים מושתלות שילדו, והסיפוק רב ביותר. היום ההצלחה היא 85% בשנה בכבד ולב, וכמעט 90% בכליות. כך שהשתלות מצילות חיים. אמנם החלק הראשון של תרומת האיברים הוא מעט טרגי, אבל אין ספק שברגע שאתה לוקח אדם ואתה מחיה אותו, יש בכך נחמה כלשהי.
יש לנו מושתלת כבד שהיא דוגמנית ויש לנו אולימפיאדת מושתלי לב רצים. אמנם ישנן תופעות לוואי של תרופות. למניעת דחייה, שאותם אתה לא יכול לצפות מראש. התרופות הן סטרואידים על פי רוב, ובחלק מהאנשים איכות החיים פחות טובה ממה שהיתה לפני השתלה. אבל אין ספק שעובדיה מצרי לא היה נמצא איתנו היום, ללא הלב הזה.
דבר שני, כ- 10% מהמושתלים מפתחים עקב תופעות לוואי של התרופות, כל מיני תופעות אחרות, שקשה לצפות אותן לפני ההשתלה. בלב יש בעיה, שרק הלב הזה התאים למצרי. לא התאים לאף חולה אחר וצפו לו מוות אם הוא לא היה מושתל.
 
לגבי ילדים חולי כליות קיימת תופעה מיוחדת, משום שילדים נשארים גמדים, ננסיים, כשהם לא מושתלים. ברגע שאתה משתיל אותם, הם מתחילים לצמוח. 12 ילדים שהשתלנו בגיל 12, משרתים היום בצה"ל, בהתנדבות. הילדים האלה, לפני 10 שנים, היו מתים תוך לפני שנה. כך שבהשתלות יש חלק מאד מאד מרגש.
נוסף לזה, למה בית חולים רוצה לעשות השתלות? ניתן היה לשלוח את כולם לחו"ל להשתלות. אך השתלות הוא היום הסיירת של הרפואה בכל המובנים. השתלות זה לא רק כירורגיה, זה אימונולוגיה, זה בנק דם, זה קידום, זה מחקר, אך אין ספק שרמת הרפואה ללא השתלות יורדת פלאים, לכן כל בית חולים מעוניין לעסוק בפרוייקט הגדול הזה, על מנת לקדם את הרופאים ואת כל המעבדות קדימה, לשנות ה- 2000.
 
 
 
תחרות, יוקרה ונסיעות לחו"ל
המנחה: דיברת על כך שזו הסיירת של הרפואה. נדמה לי שזה גם מביא לאיזו שהיא תחרות של יוקרה בין בתי החולים. התפרסמו כתבות בעיתונות שהשתלות נעשות לא לשם שמים, לא לשם החולים, אלא לשם צבירת היוקרה. לכן אני מבקש לחזור לאותה שאלה. עומדת לפניכם אפשרות לשלוח חולים לחו"ל, למרכזים שכבר התמחו בהשתלות, כאשר סיכויי ההבראה הנשקפים להם הם גבוהים. לעומת זאת מתעקשים כאן על ביצוע השתלות כבד למשל, כאשר ברור שההשתלות הבאות של כבד בבתי החולים בארץ, רובן אם לא כולן, מיועדות לכישלון.
 
ד"ר שמואלי: דבר ראשון, כיום כמעט אי אפשר לשלוח חולים לחו"ל. משום שבאירופה סגרו את השערים בפני זרים - ובצדק. היום אנגליה, בלגיה, גרמניה, שוודיה לא מקבלות זרים. גם ארה"ב התחילה עכשיו בסלקציה רצינית מאד, כשסכומי ההשתלה שם עולים הון עתק. השתלת כבד עולה בארה"ב 300 אלף דולר, ממימון פרטי. כך שלאט לאט השערים נסגרים, ואם לא נמצא פתרון בארץ, אין ספק שהחולים האלה ימותו. היום נפטרו 4 חולי לב שהמתינו לתרומת לב באנגליה, הם היו האחרונים ברשימה, משום שהאנגלי קודם, ודי בצדק.
לגבי הכבד, אין ספק שהידע והכירורגיה קיימים בארץ. אך מכוח הכישלונות הראשונים נוצר מעגל סגור. כיוון שיש כישלונות, לא כל חולה מוכן לבוא לניתוח. מי שנשאר הם החולים הקשים, ובחולים קשים יש לך סיכוי פחות להצליח בהשתלה. נכנסים למעגל הסגור, שחולים קשים, שלא יכלו לנסוע לחו"ל, עברו את הניתוח בארץ בשעה שלא היו צריכים להתחיל עם אותם חולים.
לגבי היוקרה, אין ספק שמקצוע הרפואה הוא מקצוע יוקרתי. מקצוע מאד אינדיבידואליסטי, בין הרופאים ישנם בהחלט רודפי פרסומת לא מעטים, ובהשתלות יש הרבה הילה. אבל אין ספק שלאט לאט נוצר שיתוף פעולה יוצא מהכלל בין בתי החולים. כגון בין הדסה עין כרם ורמב"ם בחיפה, מה שלא היה קודם. ואני חושב שגם על הבעיה הזאת התגברנו.
 
 
 
האם בכל מקרה צריך לשתול איברים?
הרב שפרן: ישנן פה שתי שאלות מאד קשות. הראשונה היא, האם אוטומטית עדיפה כל כניסה לניתוח, כל המשכת חיים? ברור שהיא עדיפה על אלטרנטיבה, כגון חיים בצורה תלותית מאד.
 
לפי ההלכה הדבר לא כל כך פשוט. לא תמיד הכניסה לניתוח עדיפה על כל אלטרנטיבה אחרת. אין הכוונה שהמוות עדיף, אלא שהניתוח עצמו, נתפס כפעולה מאד מסוכנת. יש דיון הלכתי כבד מתי אנחנו יכולים להיכנס לסכנה בעצם הניתוח, ומתי לא. צריך לבדוק מהי התוצאה שתיווצר במידה והניתוח אכן יצליח. אם איכות החיים של המנותח לאחר הניתוח תהא גרועה יותר מאיכות החיים הקיימת כרגע, ולא ברור לנו שהוא יאריך ימים יותר מי"ב חודש, רוב הפוסקים מסכימים, שאין להכניסו לניתוח, בגלל סכנת החיים הקיימת כרגע, כשהאלטרנטיבה - אם היא טובה - היא טובה לזמן מאד מוגבל. כך שבהחלט יש משמעות לשאלה, אם זה מצליח, כמה טוב הוא יחיה אחר כך, אם הוא יחיה במיטה, או יוכל להלך וכו'. למשל: אם הוא כרגע מהלך, ואתה מעבירו עקב הניתוח למצב שהוא יהיה רתוק למיטתו לכמה שנים עד המוות, חלילה, הרבה מאד פוסקים סוברים שאין להסכים לניתוח כזה. במיוחד דן בכך הרב פיינשטיין זצ"ל בארה"ב.
 
לגבי השאלה של ניתוחי הכבד, אין ספק שברגע שיובהר, שאין לישראלים אפשרות סבירה, בכסף סביר, להיות מנותחים בחו"ל, תשתנה התפיסה ההלכתית המקובלת כרגע, לגבי ניתוחי כבד.
לדעתי, מאחר שהניסיון הנוכחי שבידי הרופאים המנתחים בארץ איננו מספיק, ושלושה ניתוחי השתלה כולם נכשלו, אין לנו מה לעשות אלא כמו שעשו עם מטוס ה"לביא". אם אין לך משאבים לבנות את ה"לביא" לבד, אתה חייב לבנות על כך שמישהו אחר יסכים לתת לך. כשאף אחד לא יסכים לתת לך, לא תהיה לך ברירה, ואתה תעשה את זה כך. אבל אם המגבלות לא קיימות, ואם מישהו מוכן לשתף איתך פעולה, עדיף לשלוח רופא ישראלי להתמחות בצורה מעולה במאה אחוז, להחזירו ארצה ופה לעשות זאת. בעצם, השאלה היא רפואית גרידא. מתי רופאים יבואו ויגידו - יש סיכוי של מעל 50%, לפי הידע של הרופאים שעובדים בשטח, שאנחנו נוציא אותו חי.
 
 
 
עבודה בשני צוותים
ד"ר פרנקל: לגבי השאלה של הרופאים והצוותים, אלה שעוקרים איברים ואלה שמשתילים. ההחלטה הזאת לגבי שני הצוותים, הצוות הקובע את תום החיים והצוות שמבצע את ההשתלה, נתקבלה בכנס בינלאומי שהזכרתי קודם בסידני באוסטרליה ב- 68. באותו כנס שנעשה לאחר שהיו כל מיני כנסים, והרופאים לא הצליחו להגיע אז למסקנה מוסכמת, כיצד קובעים את המוות. אמרו - מוות מוחי, הכל טוב ויפה. אבל איך לקבוע את זה? חמישה קריטריונים? עשרה קריטריונים? קו ישר, כמה זמן? כמה זמן לחכות בין שני קווים? לפני עשר שנים נכתב שצריך להמתין בין דקה ל- 72 שעות. לא הצליחו להגיע למסקנה. לכן בכנס בסידני הגיעו הרופאים למסקנה, שמכיוון שאי אפשר להגיע להחלטה מוסכמת, לפחות באותו זמן, שני דברים צריכים להיות:
 
קודם כל, החלטה עקרונית - קביעת תום החיים היא קביעה רפואית, קביעה דיאגנוזית של הרופא המטפל, בהתאם לכלים ולידע הרפואי העומדים לרשותו באותו זמן.
דבר השני, כדי למנוע שהציבור יחשוש שמא רופאים ממהרים לקבוע את תום החיים, כדי שיוכלו לבצע השתלות, הוצע באותו כנס להפריד בין הצוותים. צוות אחד מופרד לחלוטין, שאיננו עוסק בהשתלות, הוא זה שקובע אם האדם מגיע לקץ חייו או לא. האדם מגיע לקץ חייו לפי החלטה של אותו צוות רפואי, ולאו דווקא לצורכי השתלות, אלא גם לצורכי ניתוק מהמכונות, גם אם לא לוקחים איבר להשתלה. לאחר שהצוות הזה קבע את המוות, יכנס לתמונה הצוות השני.
דבר זה גם קבוע בארץ בחוזר של המנהל הכללי של משרד הבריאות, בפברואר 1969. לאור החלטת סידני, קבע ד"ר גז'בין שכאשר מבצעים את ההשתלות צריכים להיות שני צוותים נפרדים. כבר ב- 1969 הודיע מנכ"ל משרד הבריאות דאז, שהמוות יקבע לפי מות גזע המוח. זמן רב התעלמו מזה. הכנסת אישרה זאת למעשה בשנת 1978.
בעת דיון בכנסת לגבי השתלת לב שנעשתה על ידי ד"ר לוי, דרשו להעמיד אותו למשפט רצח. הועדה לחוקה, חוק ומשפט של הכנסת דנה בשאלה הזאת, והגיעה למסקנה שיש להמשיך בהשתלות הלב בהתאם לקריטריונים שקבע משרד הבריאות. אף חבר כנסת לא ערער על ההחלטה.