הפרעות התנהגות

טקסט הפרק


ילדי כיתה ד' מחכים בחשש להפסקת האוכל. כשהצלצול מגיע והמורה יוצא מהכיתה, הם מוכנים לתרחיש הבא: הולכים ליטול ידיים ורוני דוחף את העומדים בתור. את חלקם הוא מכה, באחרים הוא בועט וכך מגיע לברז ונוטל ידיים ראשון. כשהוא מתיישב, אסור להפריע לו, פן ישליך חפצים חדים לעבר הפונים אליו. שפת הידיים היא שפתו, ונזקים הוא מעולל כשחיוך תמים על שפתיו. אפילו הילדים הגדולים נמנעים מקרבתו.
 
התנהגותו של רוני נחשבת להפרעת התנהגות.
 
נשים לב!
יש הבדל בין שובבות להפרעת התנהגות. יש להפריד בין אקט אנטי סוציאלי חריף, שבו מופרות זכויותיהם של האחרים, לבין 'מתיחות' ומעשי קונדס הנפוצות אצל ילדים ומתבגרים נורמלים.
 
הפרעת התנהגות מאובחנת כשהתנהגותו של הילד פוגעת בזכויותיהם הבסיסיות של הסובבים, או נורמות מרכזיות התואמות לגיל מופרות במשך שנה. אין הכוונה לתגובה חד פעמית לאירוע מיידי, אלא לדפוס התנהגותי מתמשך.
 
הפרעת התנהגות מתייחסת למערכת יחסים לקויה של ילד או מתבגר, שאינם מסוגלים להשלים עם נורמות חברתיות או נהלים מקובלים. מוקד הבעיה מתנקז בהתנהגות אגרסיבית או אנטי חברתית.
 
1. הפרעת התנהגות CD - Conduct Disorder
2. הפרעת התנגדות מתריסה (או מרדנית) ODD - Oppositional Defiant Disorder
 
1. הפרעת התנהגות היא הפרעה הפוגעת בתפקוד החברתי והלימודי. הגדרה זו חלה על מתבגר שמציג דפוס חוזר של התנהגות הפוגעת בזכויות בסיסיות או בנורמות הנהגות של הזולת במשך שנה לפחות: איומים, תגרות, שימוש בכלי נשק, אכזריות כלפי בני אדם או חיות, ונדליזם, הצתות וגניבה.
2. הפרעת התנגדות מתריסה היא דפוס של התנהגות שלילית במשך לא פחות מ-6 חודשים, שבמהלכם מפגין הילד לפחות 4 מההתנהגויות הבאות: אובדן שליטה, ויכוחים מתמשכים, התנגדות לשתף פעולה, הצקות, האשמת אחרים, כעס ועוינות והתעסקות טורדנית בהתנהגות של אחרים. מרכיבים נוספים הם בעיות בתפקוד הלימודי והחברתי. ילד יאובחן כסובל מהתנהגות מתנגדת אם אינו עונה לקריטריונים הקשים והמחמירים יותר של הפרעות התנהגות.
 
זיהוי והתערבות בשלב מוקדם עשויים להיות מכריעים בחשיבותם במטרה לעצור את התפתחותה של הפרעת התנהגות. אם התאפשר להפרעה להתקדם עד לשלב שבו הילד מופרע בעליל, הבעיה הופכת להיות קשה מאוד לטיפול.
 
 
משפחתו של אורן בן ה-14 עלתה מארצות הברית. שם אובחן אורן כסובל מהפרעת התנהגות. אורן היה מסתובב בבית כרוח סערה: צועק, מרעיש, משליך כל חפץ שאינו נראה לו, מסתכסך עם בני הבית וגורם לנזקים. אורן הופנה לטיפול לאחר תקופה ארוכה של התפרצויות זעם קשות, שכללו זריקת חפצים, איומים בסכין על הוריו, בריחה מהבית וסיכון עצמי. 
 
אורן לוקה בהפרעת התנהגות.
 
הפרעת התנהגות היא אחת האבחנות השכיחות ביותר הניתנות ילדים, ובמיוחד לבנים, המופנים למרכזים לבריאות הנפש. הפרעות אלה הן גם מן המתמשכות ביותר ויש ללוקים בהם סיכוי רב לבעיות בבגרותם.
 
הפרעת התנהגות CD - Conduct Disorder
המאפיין העיקרי של הפרעת CD הוא דפוס מתמשך של התנהגות המפרה את החוקים תוך התעלמות מזכויותיהם של האחרים. הילד או המתבגר עוין את סביבתו, מפגין חוסר צייתנות, פועל באלימות פיזית ומילולית. יש מתאם גבוה של CD עם שימוש בסמים או עם תסמינים דיכאוניים.
 
אבחנת CD תלויה בתמונת מצב מתוך הקריטריונים שלהלן:
-        הפרה משמעותית של חוקים
-        אגרסיביות כלפי אנשים או בעלי חיים
-        בריונות, איום והפחדת אחרים
-        יזמה של קטטות באופן תכוף
-        גניבת רכוש או כסף בהיקף משמעותי
-        הרס רכוש
-        משקר כדי להשיג חפצי ערך או כדי להתחמק מאחריות (להונות אחרים)
-        נשאר מחוץ לבית בלילות למרות איסור הורים
-        בריחה מהבית
-        השתמטות תכופה מבי"ס עוד לגיל 13
-        מעל גיל 18 יש לוודא שאין מדובר בהפרעת אישיות מסוג אנטי חברתית.
 
הפרעת התנהגות
ניב לומד בכיתה ד' רגילה. הוא הופנה לטיפול ע"י מחנכת הכיתה, המתלוננת על בעיות התנהגות קשות: עושה צרות סידרתי, היא מכנה אותו. הוא מציק לילדים ומתגרה בהם. לעתים הוא שר או מזמזם עד שהמורה מעירה לו. הוא מתנהג באלימות כשילדים מהכיתה מרגיזים אותו. דוגמאות להתנהגותו הן נעילת ילדים בשירותים וזריקת חפצים על ילדים. ניב הוא ילד אינטליגנטי בעל כישורים רבים, אך הם אינם באים לביטוי בהישגיו הלימודיים. הוא מעורר תשומת לב שלילית בקרב חבריו לכיתה וגם בין המורים. הוא עצמו מתלונן כי ילדים מציקים לו וקוראים לו בשמות גנאי. בשיחה עם היועצת הביע ניב כעס ושנאה כלפי המורה והילדים.
 
 
אחד הגורמים המשפיעים על התפתחות התנהגות אלימה אצל ילדים, בילדות ובבגרות, הוא רמת החשיפה שלהם מגיל צעיר לתכנים אלימים באמצעי התקשורת ובמשחקי מחשב ווידיאו. סרטים אלימים שילד רואה, ומשחקים אלימים שהוא משחק, מגבירים את הסיכוי שיתנהג באלימות, בהווה או בעתיד, דרך תהליכי חיקוי והזדהות, והקהיית סף הרגישות למעשים תוקפניים.
 
 
 
ירדנה מספרת:
הגעתי לגן לקחת את בני שי הביתה. הייתי במתח. מה אשמע הפעם מהגננת? שאלתי את עצמי. הילד חייך אלי כאילו לא אירע דבר. הגננת שעטה לקראתי והציגה את תלונתה, בצורה בהירה שאינה משתמעת לשתי פנים: "גם היום שי לא הפסיק להכות ולנשוך את הילדים בגן. בהתחלה חשבתי שזה יעבור, אבל היום, מהרגע ששי הגיע לגן, הוא נושך, בועט וחוטף צעצועים מכל הבא ליד. זה לא יכול להימשך! יש הרבה תלונות מהורים, שהילדים מגיעים הביתה עם 'חותמות שיניים' וסימנים כחולים".
 
אני מודה שהייתי בהלם. הילד שלי אלים ותוקפן? ממי הוא ירש את זה? לא מהצד שלי, בטוח!
 
אורי
בכיתה ב' יושבים כל הילדים בשקט ומקשיבים לדברי המורה. רק אורי אינו יושב בשקט. הוא מתנדנד על כיסאו. המורה מבקשת ממנו להפסיק להתנדנד. אורי אמנם מפסיק, אך כעבור דקה נשמעת שוב חריקת כיסא. המורה שולחת אליו מבט כועס, אך מיד מגלה, שאורי מגלגל כדוריות קטנות משאריות נייר, וזורק אותן לכיוון הפח. רוב הכדוריות נוחתות על שולחנות הילדים או על הרצפה.
 
הפרעת התנגדות מתריסה היא הפרעה התפתחותית-התנהגותית. ההפרעה מתחילה לרוב עד גיל שש, ומתאפיינת בדפוס חוזר ונשנה של התנהגות "דווקאית", מתריסה, לא צייתנית ועוינת, כלפי דמויות סמכות, הנמשכת לפחות שישה חודשים. הפרעה זו מאובחנת כאשר התנהגותו של הילד אינה מתאימה לקריטריונים של הפרעת התנהגות, ובכל זאת כוללת תופעות של כעס, חוצפה, סרבנות, עצבנות ונקמנות. ההפרעה מופיעה באמצע שנות הילדות ונמשכת עד גיל ההתבגרות. יש רצף התפתחותי מ-ODD ל-CD, עם גורמי סיכון דומים לשני המצבים.
גורמי הסיכון לשתי ההפרעות הם דומים: עימותים במשפחה, קיפוח חברתי-כלכלי, והתנהגות אנטי-חברתית של ההורים. עם זאת, זיהוי ההפרעה בשלב מוקדם בילדות וטיפול מתאים בה, עשויים להביא לתוצאות טובות.
 
כדאי לדעת!
הפרעת התנגדות מתריסה עשויה להתקיים אצל חלק מהילדים לצד הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ולעתים יש קושי להבחין בין שתי ההפרעות.
 
 
 
 
 
כדי לקבוע את קיומה של ההפרעה צריכים להתקיים 4 מהקריטריונים הבאים:
מאבד את סבלנותו - מהיר חמה
מרבה להתווכח עם מבוגרים
מסרב או מתנגד לדרישות ולחוקים
מטריד אנשים מבוגרים
נוטה להאשים אחרים בטעויותיו או במעשיו השליליים
סף גירוי ותסכול נמוכים
כעוס ומלא התנגדות
נקמני ונוטר טינה
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
הפרעת קשב וריכוז
גולן הוא ילד מקסים, אבל כשכולם יושבים לשולחן לאכול, הרגליים שלו מתנדנדות ללא הרף, והוא מתפתל בכיסא. כשהולכים איתו ברחוב הוא לא סתם הולך, הוא רץ קדימה, מטפס על גדרות בדרך, קופץ ולא מסתכל איפה ינחת. גולן היה תמיד ילד שובב, מספרת אמו, מגיל צעיר סיפרו לנו הגננות כי גולן מאוד אקטיבי. הוא היה עובר ממשחק למשחק, מפעילות לפעילות, ולפעמים הפריע לסביבה, כשזו לא שיתפה פעולה עם חוקיו. בבית הספר החריפו הבעיות. הוא היה מפריע והמורים היו קוראים לנו לשיחות רבות. אנחנו דיברנו עם גולן וניסינו כל שיטה, כל תכנית ותמיד אחרי תקופה קצרה הילד היה שב לסורו. הוא היה מפיל דברים, מתרוצץ ללא הפסק, מדבר הרבה, מתחמק משיעורי בית וממטלות בית הספר. לא היה יום ללא ויכוח, ללא ריב. שוב הוא היה מתנצל, שוב הוא היה מבטיח ושוב זה היה קורה.
גולן מספר: תמיד רציתי להיות ילד טוב. להתנהג כמו כולם, אבל מאוד קשה לי. אני מנסה ותמיד משהו גורם לי לצאת מריכוז, להפריע. אני לא באמת עצלן אני פשוט... פשוט קשה לי לשבת בכיתה ובבית. אני יודע שההורים רבים בגללי, אני שומע אותם וזה כואב לי. אני מרגיש שאני מאכזב אותם, לא מצליח להיות כמו אחותי הקטנה...
גולן אובחן כסובל מהפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות.
 
המונח הפרעת קשב וריכוז מתייחס לקבוצה של הפרעות במערכת העצבים המרכזית, הפוגעת בתפקוד היומיומי. ההפרעה מאופיינת בתסמינים:
ליקוי קשב - חוסר תשומת לב לפרטים, הסחות דעת תכופות וקושי להתמקד בעיקר. 
היפראקטיביות - פעלתנות יתר שאינה תואמת את הנסיבות ומפריעה לתפקוד האישי ולסביבה. הילד תמיד בתנועה ונוטה לרגזנות.
אימפולסיביות - קושי לשלוט בדחפים. קופץ ממטלה אחת לאחרת, משיב לפני שסיימו את השאלה.
 
הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הם אימפולסיביים ומתקשים לשלוט ברגשות ובהתנהגות. הם אינם פועלים בעקביות ובהתמדה ומתקשים להשלים משימות. דעתם מוסחת לעתים קרובות וקשה להם להתרכז בשיחה. הם מתקשים בפתרון בעיות ובדחיית סיפוקים. שכיחות התופעה יכולה להגיע עד לכ-10% מכלל האוכלוסייה, והיא רווחת יותר בקרב בנים מאשר בקרב בנות.
 
על פי ה- DSM, כדי לקבוע כי מישהו אכן סובל מהפרעת קשב חייבים להתקיים לפחות 6 מהתסמינים הבאים במשך 6 חודשים לפחות, המפריעים במידה שפוגעת בתפקוד התקין: 
קושי בתשומת לב לפרטים וריבוי טעויות לעתים קרובות
קושי להתמיד בפעילויות שונות
חוסר הקשבה
אי מילוי הוראות וכישלון בהשלמת עבודה
קושי בהתארגנות לביצוע מטלות שונות הימנעות מלעסוק במטלות הדורשות מאמץ מנטאלי מתמשך
איבוד חפצים או אמצעים הדרושים לביצוע עבודה
הסחת דעת בקלות בעקבות גירויים חיצוניים
נטייה לשכוח משימות יומיומיות
 
כדי לקבוע כי מישהו אכן סובל מהיפראקטיביות ואימפולסיביות, חייבים להתקיים לפחות 6 מהתסמינים הבאים במשך 6 חודשים לפחות, המפריעים במידה שפוגעת בתפקוד התקין: 

 

היפראקטיביות:
הנעה תכופה של הידיים והרגליים ותזוזה בכסא לעיתים קרובות
קימה מהמקום והסתובבות בכתה באמצע השיעור לעתים קרובות
ריצה וטיפוס לעתים קרובות בסיטואציה לא מתאימה
קושי לשחק בשקט או לעסוק בשלווה בפעילות מהנה
תנועה בלתי פוסקת
נטייה לדברנות

 

אימפולסיביות
נטייה להשיב עוד בטרם הושלמה השאלה
קושי להמתין לתורו לעיתים קרובות
התפרצות לשיחה או למשחק

 

השלמה
חלק מהסימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות התקיימו לפני גיל 7.
חלק מהסימפטומים מופיעים בשני מצבים או יותר (למשל, בבית הספר ובבית).
קיימות עדויות קליניות משמעותיות לליקויים בתפקוד החברתי, האקדמי או התעסוקתי.
הופעת התסמינים אינה תלויה בהתפתחות של הפרעה אחרת, כמו הפרעה התפתחותית, או הפרעה נפשית.
 
 
הפרעת קשב וריכוז
היא יושבת בחדר ההמתנה של המנהל. התסריט מוכר, וחוזר על עצמו: הילד שפך מים בפנימייה, הוא הפך את החדר והתקוטט עם חברים עד זוב דם. האם הצעירה מיואשת ומבוישת. היא כובשת את פניה הסמוקות בידיה. כמה פסיכולוגים, כמה יועצים, כמה שעות תגבור, כמה הושקע בילד השובב הזה - ללא הועיל!
 
השימוש בתרופות מעודדות קשב, כגון ריטלין או קונצרטה, הולך וגובר. יש הוכחות ליעילות הטיפול בטווח הקצר, בעיקר בשיפור הישגים לימודיים.