אבחון אי פוריות אצל האישה - היבט רפואי / גבריאל גולדמן ומנחם בורשטיין
לחץ כאן לתצוגת הדפסה

אבחון אי פוריות אצל האישה - היבט רפואי

מחבר: גבריאל גולדמן ומנחם בורשטיין

בקיצורים ובהשמטות.

תוכן המאמר:
אנטומיה של מערכת הרבייה הנשית
התנאים הנצרכים אצל האישה כדי לאפשר הריון
הסיבות להפרעות פריון אצל האישה
בעיות הלכתיות ורגשיות

אבחון אי פוריות אצל האישה  - היבט רפואי

 

כדי להבין את הגורמים לאי פוריות אצל האישה וכן את האופנים השונים לאבחון וטיפול באי פוריות, נבאר תחילה את המבנה האנטומי והתהליכים ההורמונליים הקשורים לפוריות האישה, לפני העיסוק באבחון אי הפוריות אצל האישה ובטיפול בו.

 

משל משלו חכמים באשה: החדר והפרוזדור והעלייה. דם החדר - טמא. נמצא בפרוזדור - ספקו טמא, לפי שחזקתו מן המקור.    משנה, נִדה יז, ב

 

 

אנטומיה של מערכת הרבייה הנשית

אברי מערכת הרבייה הנשית כוללים נרתיק, רחם וצוואר הרחם, שתי חצוצרות ושתי שחלות. אברים אלו עוברים שינויים אנטומיים חשובים במהלך חייה של האישה. הם קטנים ולא פעילים עד שהאישה מגיעה לבגרות מינית, אז הם מתחילים לגדול ולהתפתח במהירות. ההתפתחות מגיעה לשיאה עם הופעת הווסת הראשונה. מרגע זה ועד לשלב הבלות (מנופאוזה Menopause  )  עוברת מערכת זו שינויים מחזוריים גם מבחינה מבנית וגם מבחינה תפקודית, כפי שיפורט להלן על המחזור ההורמונלי. גם לאחר שלב הבלות המערכת עוברת שינויים, בעיקר התנוונות השחלות ואטרופיה של ריריות הנרתיק והרחם.

 

הנרתיק הוא צינור שרירי באורך 10-8 ס"מ, מרופד בקרום רירי, המחבר את צוואר הרחם Cervix   אל פתח הנרתיק, הפות   Vulva ורוחבו גדל ככל שמתקרבים לרחם. זהו האבר שאליו חודר האיש בעת קיום יחסי אישות, ואליו נשפך נוזל הזרע. תאי הזרע עוברים מן הנרתיק דרך צוואר הרחם והרחם במטרה להפרות ביצית בחצוצרה. דפנות הנרתיק אלסטיות ומאפשרות מעבר של היילוד בלידה, בהקשר זה מכונה הנרתיק 'תעלת הלידה' או 'לֵדן'. קרום הבתולים ממוקם מאחורי פתח הנרתיק. הוא נפתח חלקית בביאה הראשונה, ובמלואו בלידה הראשונה.

 

הרחם וצוואר הרחם - הרחם הוא אבר חלול בעל קירות שריריים עבים, והוא מוחזק בחלל האגן על ידי רצועות. מבנה הרחם כאגס הפוך, עם בסיס רחב למעלה ופתח צר למטה. אורך הרחם אצל אישה בוגרת הוא כ-8 ס"מ, רחבו כ-5 ס"מ, עוביו כ-2.5 ס"מ, ומשקלו כ-50 גרם.

הרחם הוא האיבר שאליו מגיעה הביצית המופרית לאחר הפרייתה, והוא היוצר את הסביבה המתאימה לגידול העובר עד ללידה. בעת הריון גדל הרחם לממדים ניכרים, הוא מתארך עד למעלה מ-30 ס"מ, ומשקלו בהריון עשוי להגיע עד לקילוגרם. הרחם חוזר לגודלו הרגיל כ-6 שבועות לאחר הלידה.

 

הרחם בנוי משלוש שכבות שריר חלק, והוא מצופה מבפנים ברירית מיוחדת אנדומטריום - Endometrium   שבה מתרחשים השינויים במחזור הווסת של האישה. אל חלקו העליון של הרחם משני צידיו נפתחות החצוצרות, ראה להלן.

גוף הרחם Corpus כולל כמה אזורים: האזורים שאליהם מחוברות החצוצרות משני צדי הרחם נקראים קרניים קורנואה   Cornu האזור שמעליהן – כיפת הרחם או פונדוסFundus;  והחלק התחתון, שאליו נפתחת תעלת צוואר הרחם הוא האיסתמוס  Isthmus   אורכו של גוף הרחם 5–6 ס"מ בערך (כשהאישה אינה הרה), והחלל הפנימי שלו הוא מעין משולש צר שדפנותיו כמעט נוגעות זו בזו, ועל גביהם מצטברת השכבה הרירית שמתקלפת בסוף המחזור והיא דם הווסת.

 

צוואר הרחםCervix   הוא גליל שטוח בצורתו, אורכו כ-3 ס"מ וגם קוטרו כ-3 ס"מ. החלל שבתוך צוואר הרחם נקרא תעלת הצוואר, וקוטרו כ-7 מ"מ במקום הרחב ביותר, וכ-3 מ"מ בפתחו החיצון. לצוואר הרחם חלק פנימי בתוך הרחם וחלק הבולט לנרתיק ומכונה Exocervix.   מבחינה תפקודית יש הבדל בין הרחם לצוואר הרחם. צוואר הרחם נמצא בחלק התחתון של הרחם ומופרד ממנו הפרדה אנטומית על ידי הפה הפנימי של צוואר הרחם. צוואר הרחם שונה מבחינה היסטולוגית – כלומר, יש בו סוג אחר של תאים. את חלל הרחם מצפה רירית הרחם המורכבת מתאי אפיתל עמודי פשוט (Simple Columnar Epithelium  ).  לעומת זאת חלל תעלת צוואר הרחם מצופה בתאי אפיתל עמודי מוארך Tall Columnar Epithelium   אשר אינם משתתפים בשינויים הווסתיים האופייניים לתאי רירית הרחם. כלומר, דם נִדה יוצא אך ורק מרירית הרחם – האנדומטריום, ולא מרירית צוואר הרחם.

 

אחד התפקידים הביולוגיים של צוואר הרחם הוא לסייע להפריה על ידי יצירת תנאים תומכים השומרים על חיוניות תאי הזרע למשך יומיים–שלושה מזמן קיום יחסי האישות. ואכן התאים המצפים את תעלת צוואר הרחם מבפנים מותאמים לכך, ושונים גם מבחינה תפקודית מהתאים שבחלל הרחם. כלומר, יש גבול ברור מבחינה אנטומית, היסטולוגית ותפקודית בין חלל הרחם לבין צוואר הרחם.

 

ריר צוואר הרחם – במצב תקין הפתח החיצוני של צוואר הרחם חסום על ידי ריר צמיגי שמונע מעבר של זיהומים אל חלל הרחם. צמיגותו של ריר זה מושפעת משינויים הורמונליים במהלך המחזור החודשי, והוא הופך נוזלי יותר כשהביצית מוכנה להפריה. הריר הנוזלי מאפשר מעבר זירעונים דרך צוואר הרחם אל הרחם והחצוצרות.

 

במהלך ההריון צוואר הרחם חסום על ידי פקק Plug   מיוחד בעל תכונות נוגדות חיידקים (אנטי בקטריאליות). פקק רירי זה נושר דרך הנרתיק בזמן שצוואר הרחם מתרחב בלידה או זמן קצר קודם לכן.

 

חצוצרות Salpinx Fallopian Tubes –   שתי צינוריות דקות באורך 12-7 ס"מ היוצאות משני צידיו של חלקו העליון של הרחם אל חלל הבטן בקרבת השחלות. קטע החצוצרה הקרוב אל הרחם הוא דק וצר יותר, בהמשך מתרחבת החצוצרה, ובסופה היא נפתחת לחלל הבטן בצורת משפך הבנוי במבנה דמוי אצבעות. אצבעות אלו מסייעות בקליטת הביצית הבשלה החורגת מהשחלה, והכנסתה לחלל החצוצרה. בזמן ביוץ ממתינה הביצית בחצוצרה לזירעונים שיגיעו אליה דרך הנרתיק והרחם. הפריית הביצית מתרחשת בתוך החצוצרה, ומשם הביצית המופרית נעה לכיוון הרחם בעזרת ריסים מיוחדים דמויי שערות שיש בחצוצרה. על שריר החצוצרה לעבור התכווצויות קצביות, אשר עם תנועת הריסים מובילות את הביצית המופרית לרחם לשם השרשה. תהליך זה נמשך בממוצע שלושה ימים, שבמהלכם חייבות החצוצרות לעמוד בקצב של יצירת הפרשות שיספיקו לדרישה התזונתית והאנרגטית העצומה של תאי עובר המתחלקים ומתרבים במהירות ובהתמדה.

 

שחלות   Ovaries זוג בלוטות המין העיקריות אצל האישה, שבהן מיוצרים תאי הביצית והורמוני המין. השחלות מונחות משני צידי הרחם, והן נתמכות בשתי רצועות – אחת מן השחלה לרחם, ואחת מהשחלה לקיר האגן. השחלה בנויה בצורה דמוית שקד, אורכה כ-3.5 ס"מ, רוחבה כ-2.5 ס"מ, ועוביה כ-1.5 ס"מ. כל שחלה מכילה ביציות רבות, ומספרן מתמעט ככל שגיל האישה עולה. רק חלק קטן מן הביציות מגיעות לבשלות.

 

המחזור ההורמונלי – במשך כשלושים שנות פוריות האישה, מתרחשת פעילות מחזורית מתואמת היטב בין תת הרמה במוח (היפותלמוס - Hypothalamus   )  בלוטת יותרת המוח (היפופיזה - Hypophysis  )  השחלות והרחם, הגורמת להופעת וסת בתדירות חודשית, אלא אם כן התרחש הריון.

 

בתוך השחלות מצויים זקיקים, המכילים בתוכם ביציות. בכל חודש מתפתח זקיק אחד, המביא לחריגת הביצית שבתוכו לצורך הפריה. בשעת התפתחות הזקיק הולכת רירית הרחם ומתעבה, כלי הדם שבה מתרחבים ומתארכים, והרחם כולו גדל. כל זה נעשה לצורך הכנת הרחם לקליטת הביצית המופרית.

 

תהליכים אלו נגרמים על ידי פעולות של הורמונים מיוחדים המופרשים מהאונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח ומהזקיקים בשחלות. ההורמון מעורר הזקיק (FSH - Follicle Stimulating Hormone   ) מופרש מבלוטת יותרת-המוח, וגורם להתפתחות זקיק ראשוני בשחלה. זקיק זה מפריש הורמון אסטרוגני  (  Estrogen) אשר משפיע על התעבות רירית הרחם. הורמון זה משפיע גם על בלוטת יותרת-המוח לעכב את הפרשת ההורמון מעורר הזקיק, ומעודד את הפרשת ההורמון מעורר ההצהבה LH – Luteinizing Hormone)   ) שני הורמונים אלו גורמים לבקיעת הזקיק, ולחריגת הביצית ממנו, וזהו תהליך הביוץ.

 

הביוץ קורה כ-14 יום לפני הווסת הבאה, היינו בסביבות היום ה-14 אצל אישה שיש לה מחזור סדיר וקבוע כל 28 יום, או בין 12–16 ימים אצל נשים שיש להן מחזור ארוך או קצר יותר. הזקיק הנשאר בשחלה לאחר הביוץ הופך להיות הגופיף הצהוב.

 

הגופיף הצהוב אשר בשחלה מפריש הורמון בשם פרוגסטרון (Progesterone)   אשר תומך בעובר הצעיר עד אשר נוצרת השִליה שתתמוך בקיומו.

 

במקביל לתהליכים המתרחשים בבלוטת יותרת המוח ובשחלה, מתחוללים שינויים מחזוריים ברחם. עוביה של רירית הרחם במצב מנוחה, היינו מיד אחרי גמר הווסת, הוא כ-2–5 מ"מ. בהשפעת האסטרוגן המופרש בשלב הראשון של מחזור הווסת הולכת רירית הרחם ומתעבה עד כדי 8–10 מ"מ, הבלוטות וכלי הדם שברירית הולכים ומתרחבים, וזוהי תקופת השגשוג של רירית הרחם, הנמשכת כ-10 ימים. הפרוגסטרון המופרש על ידי הגופיף הצהוב מאוחר יותר במחזור גורם להפרשות של בלוטות רירית הרחם. כל התהליכים הללו מיועדים להכין את הרחם לקליטת הביצית המופרית ולהתפתחות הריון. בהיעדר הפריה מתנוון הגופיף הצהוב, שיש לו תוחלת חיים מוגבלת של כ-14 יום בלבד, פעילות הפרוגסטרון נפסקת, ומתבטלות כל ההכנות של הרחם לקבלת הביצית המופרית ולפיתוח ההריון. עקב כך מתמוטטת הרקמה הרירית על בלוטותיה וכלי הדם הרבים שבה, והרירית מתקלפת ונושרת החוצה עם דם והפרשות שונות, וזהו דם הווסת - הדם היוצא מן הרחם מתקופה לתקופה. מכיוון שהמנגנון ההורמונלי קשור למוח דרך תת-הרמה, יש השפעה לתהליכים נפשיים שונים על תדירות הווסת, כגון מצבי מתח, חרדה ופחד.

 

כאשר יש הריון, השִליה הצעירה מפרישה הורמון הנקרא גונדוטרופין כוריוני אנושי human Chorionic Gonadotropin – hCG)   ) הגורם לכך שהגופיף הצהוב לא יתנוון, אלא ימשיך להפריש אסטרוגן ופרוגסטרון. תמיכה הורמונלית זו מונעת את התקלפות הרירית, ולכן אין וסת. בשלב מאוחר יותר של ההריון מופרשים מהשִליה גם האסטרוגן וגם הפרוגסטרון.

 

התנאים הנצרכים אצל האישה כדי לאפשר הריון

כדי לאפשר הריון ולידה האישה צריכה מערכת הורמונלית תקינה, שמאפשרת ביוץ, בנייה תקינה של רירית רחם ותמיכה בהריון הצעיר. החצוצרות צריכות להיות פתוחות עם תנועתיות תקינה כדי לקלוט את הביצית שחרגה מהשחלה, וכדי לאפשר מפגש בין הזרע והביצית. לאחר ההפריה החצוצרה צריכה לסייע להניע את הביצית המופרית מן החצוצרה אל הרחם. רירית הרחם צריכה להיות תקינה כדי לקלוט את הביצית המופרית, ולאפשר לה התפתחות לעובר תקין. דבר זה מצריך גם מערכת הורמונלית מתאימה לאורך ההריון.

 

הסיבות להפרעות פריון אצל האישה

ככלל, אפשר לחלק את הסיבות להפרעות פריון אצל האישה לשלושה חלקים עיקריים:

1. הפרעות פריון על רקע הורמונלי. הפרעות כאלה כוללות שני סוגים:

א. כשל שחלתי, הנובע בדרך כלל מרזרבה שחלתית ירודה. בעיות גנטיות מסוימות עלולות לגרום להתנוונות מוקדמת של השחלות ולהפסקת תפקודן (לדוגמה - תסמונת טרנר). כמו כן, ככל שגיל האישה עולה, הרזרבה השחלתית יורדת. באופן כללי אפשר לומר שמגיל 35 מתחילה ירידה ניכרת בפוריות האישה, ומגיל 40 הירידה בפוריות ממש דרסטית. כך שככל שהאישה מבוגרת יותר, סיכוייה להרות יורדים.

ב. חוסר ביוץ עקב הפרעה הורמונלית. בין היתר עקב הפרעות בהפרשת ההורמונים הנחוצים לתהליך הביוץ מהמוח או מהשחלה, או עקב מחלות ופגיעות במערכת העצבים המרכזית או בבלוטות הפרשה שונות. האבחנה נעשית בדרך כלל על ידי בדיקות אולטרה-סאונד ובדיקות דם הורמונליות. הטיפול בהפרעות אלו כולל מתן תרופות המגרות את הפרשת ההורמונים, או מתן תחליפי הורמונים.

 

2. הפרעות פריון על רקע מכני – פגם במערכת ההובלה של הזרע אל הביצית או של העובר אל הרחם, הכוללות חסימה בחצוצרות עקב זיהומים חוזרים באגן, וכן הפרעה שיש בה צמיחה של רירית רחם באזורים שמחוץ לרחם, הגורמת להידבקויות באגן וסביב הרחם (אנדומטריוזיס - Endometriosis). אפשר לאבחן הפרעות כאלה על ידי בדיקה לפרוסקופית או על ידי צילומים מתאימים. חלק מבעיות אלו אפשר לפתור בעזרת ניתוח.

 

3. הפרעות ברחם, הכוללות – חוסר רחם, שינויים במבנה הרחם (מחיצה, רחם דו-קרני), רירית רחם דקה מדי, הידבקויות בחלל הרחם, שגשוג שפיר של רירית הרחם (פוליפ - Polyp) ושל שריר הרחם (שרירן - מיומה - Myoma). להפרעות אלו יש להוסיף בעיות מבניות בשאר אברי הרבייה, כגון היעדר נרתיק או היעדר שחלות, אך הפרעות כאלה הן נדירות.

אפשר לאבחן שינויים אלו על ידי בדיקות אולטרה-סאונד, או על ידי צילומים מתאימים. חלק מבעיות אלו אפשר לפתור בעזרת ניתוח.

 

מלבד הפרעות אלו, יש שהבעיות נובעות מהפרעה במערכת החיסונית, כגון יצירת נוגדנים נגד תאי הזרע או נגד העובר.

 

בעיות הלכתיות ורגשיות

לעתים הבעיה אינה רפואית אלא קשורה לממד ההלכתי, כגון ביוץ מוקדם ומחזור קצר, דימומים חוזרים באמצע המחזור, דימומים בזמן קיום יחסי אישות, או דימום וסתי ארוך מהרגיל. עקב עיכובים אלו לא יכולים בני הזוג לקיים יחסי אישות בזמן הביוץ. הפתרון יכול להיות בהדרכה הלכתית מתאימה, שכן לעתים זוגות מחמירים על עצמם עקב אי ידיעת ההלכה; בטיפולים היכולים לאחר את מועד הביוץ או למנוע דימומים בין וסתיים; או על ידי אמצעים טבעוניים ותרופתיים. במקרים קיצוניים אפשר לבצע הזרעה מלאכותית, ויש לקבל על כך אישור הלכתי. כעיקרון אפשר לומר שההלכה אינה צריכה להיות גורם לאי פוריות בשום אופן.

 

יש שהבעיות הן בתפקוד הרגשי, כגון חוסר עוררות מינית, וסגירת פתח הנרתיק בעת קיום יחסי אישות מחשש לכאבים בעת קיום יחסי אישות. לדוגמה, דיספראוניה (Dyspareunia   )  המוגדרת כמצב קבוע של כאבים באבר המין של האישה בעת קיום יחסי אישות; וכן וגיניסמוס   Vaginsmus), )  המוגדר ככיווץ בלתי רצוני של שרירי רצפת האגן ושל השרירים סביב הנרתיק, המקיפים את השליש החיצוני שלו, בכל פעם שנעשה ניסיון לחדירה לנרתיק. כיווץ השרירים מונע לחלוטין חדירה נרתיקית או גורם לכאבים קשים בזמן חדירה. קיימות שיטות טיפול שונות, רובן על בסיס של פסיכותרפיה ושינוי דפוסי התנהגות, חלקן בעזרת תרגילים שונים, וחלקן על בסיס תרופתי.